III. Данные представителя (законного представителя (опекуна, попечителя) недееспособного лица, руководителя организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенного лица) (далее - представитель)

III. Данные представителя (законного представителя (опекуна,

попечителя) недееспособного лица, руководителя организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, доверенного лица) (далее -

представитель) (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя _________________

___________________________________________________________________________

(для организации необходимо указать наименование организации)

2. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места регистрации _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес юридического лица в пределах места его нахождения _______________

___________________________________________________________________________

3. Контактный номер телефона __________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование __________________ серия ________ номер __________________

выдан _________________________ дата выдачи "__" ______________ ____ г.

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование __________________ серия ________ номер __________________

выдан _________________________ дата выдачи "__" ______________ ____ г.