VI. Подписи Сторон

Территориальный фонд

Медицинская организация

(собственноручная подпись/электронная подпись)

(собственноручная подпись/электронная подпись)

--------------------------------

<1> Банковский идентификационный код.

<2> Идентификационный номер налогоплательщика.

<3> Код причины постановки на учет.

<4> Основной государственный регистрационный номер юридического лица.

<5> Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований.