Приложение N 2

к Порядку представления заявки

на обеспечение лекарственными

препаратами, медицинскими изделиями,

техническими средствами реабилитации,

на оказание медицинской помощи

(при необходимости за пределами

Российской Федерации) конкретному

ребенку с тяжелым жизнеугрожающим

или хроническим заболеванием,

в том числе редким

(орфанным) заболеванием

ПЕРЕЧЕНЬ

ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВКЕ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ,

ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, НА ОКАЗАНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) КОНКРЕТНОМУ РЕБЕНКУ С ТЯЖЕЛЫМ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ,

В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМ (ОРФАННЫМ) ЗАБОЛЕВАНИЕМ

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. Выписка из медицинской документации ребенка с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо гражданина с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, который получал поддержку в рамках деятельности Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (далее - Фонд) до достижения им 18-летнего возраста и обеспечение оказания поддержки которому осуществляется Фондом в течение одного года после достижения им 18-летнего возраста (далее - ребенок), содержащая информацию, подтверждающую, что ребенок относится к категории детей согласно перечню, утвержденному экспертным советом Фонда, заболевание включено в перечень заболеваний, утвержденный экспертным советом Фонда, лекарственный препарат, медицинское изделие, техническое средство реабилитации включены в перечень, утвержденный экспертным советом Фонда (в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации).

Выписка из медицинской документации должна быть выдана не ранее чем за один месяц до даты направления законным представителем ребенка с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием (далее - законный представитель), или ребенком, заявления в исполнительной орган субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья или медицинскую организацию, подведомственную федеральному органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья (далее - федеральная медицинская организация).

3. Заключение врачебной комиссии либо консилиума врачей федеральной медицинской организации, которое должно быть выдано не ранее чем за три месяца до даты представления заявки.

4. Согласие законного представителя либо ребенка на использование лекарственного препарата и медицинского изделия, не зарегистрированного в Российской Федерации (при необходимости).