6. Информация о техническом средстве реабилитации

(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение

техническим средством реабилитации)

6.1

Наименование технического средства реабилитации

6.2

Модель

6.3

Потребность на планируемый период обеспечения (в единицах измерения)