Сведения о контролируемом лице

фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя

идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина или индивидуального предпринимателя

наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер

адрес в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами

___________________________________________________________________________

(место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия

с заполнением проверочного листа)

___________________________________________________________________________

(реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа)

___________________________________________________________________________

(учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного)

органа, в должностные обязанности которого входит осуществление полномочий

по виду контроля (далее - инспектор)