3.9 Сопутствующая и сопроводительная терапия

- Пациентам с ЛМЗ с массивным опухолевым поражением, получающим противоопухолевую терапию, рекомендуется профилактика и лечение синдрома массивного лизиса опухоли: #аллопуринол** 10 мг/кг/сут и инфузионная терапия 3 л/м2/сут с защелачиванием раствором #натрия гидрокарбоната** 40 - 80 ммоль/л под контролем диуреза и лабораторным контролем кислотно-основного состояния, при необходимости - плановым назначением #фуросемида** в дозе от 1 до 10 мг/кг до достижения диуреза 200 - 250 мл/час, [60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам c ЛМЗ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, для профилактики тошноты и рвоты рекомендуется применение соответствующих препаратов (см. приложение А3.8 данных рекомендаций) [62 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ЛМЗ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендуется проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (см. приложение А3.9 данных рекомендаций) [66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- Пациентам с ЛМЗ при проведении курсов иммунохимиотерапии (R-CHOP, G-CHOP) с высоким риском фебрильной нейтропении (ФН), превышающем 20%, или с промежуточным риском ФН 10 - 20% с наличием факторов риска, рекомендована первичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами [67 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: к факторам риска относятся, в частности, возраст 65 лет; тяжелые сопутствующие заболевания; почечная, печеночная недостаточность; гемоглобин менее 12 г/дл; недостаточное питание; длительная нейтропения или ФН в анамнезе; отсутствие антимикробной профилактики; ECOG 2; открытые раны или раневая инфекция; недавние обширные хирургические вмешательства; женский пол; химиолучевая терапия; цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга; ВИЧ инфекция.

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ, L03AA по ATX классификации) назначаются профилактически в режиме: филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24 - 72 часа после окончания введения химиопрепаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или пэгфилграстим в дозе 6 мг или эмпэгфилграстим** в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения химиопрепаратов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью предупреждения развития и лечения нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией опухолей.

- Пациентам с ЛМЗ после зафиксированного ранее эпизода ФН, дозолимитирующей афебрильной нейтропении (после единственного эпизода удлинения интервалов между курсами и/или редукции дозы) рекомендована вторичная профилактика фебрильной нейтропении Г-КСФ [67 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ЛМЗ с симптоматической гипогаммаглобулинемией, а также пациентам, страдающим тяжелыми или рецидивирующими инфекциями при неэффективности антибактериальных препаратов, рекомендовано проведение заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** 0,2 - 0,4 г/кг в/в каждые 3 - 4 нед. либо 0,05 - 0,1 г/кг п/к еженедельно в течение 12 мес. для лечения вторичного иммунодефицита [9,71 - 74]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 мес., пересмотр дозы каждые 6 мес. После завершения терапии проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного снижения IgG < 4 г/л выполняются повторные курсы заместительной терапии аналогичным препаратом в аналогичном режиме в течение 12 мес.

Подкожное введение Ig вызывает меньше системных нежелательных явлений, обеспечивает стабильные уровни Ig, а самостоятельное введение Ig в домашних условиях является преимуществом для ряда пациентов [75].

- Пациентам с ЛМЗ, получающим лечение леналидомидом**, рекомендована профилактика тромбозов низкими дозами #ацетилсалициловой кислоты** (75 - 325 мг в сутки для пациентов стандартного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) (из группы B01AB группа гепарина по АТХ классификации) для пациентов высокого риска ВТЭ на протяжении всего периода терапии (см. приложение А3.10 данных рекомендаций) [76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: если у пациента появились симптомы ВТЭ, необходимо прекратить лечение леналидомидом** и назначить стандартную антикоагулянтную терапию. После того, как состояние пациента стабилизируется на антикоагулянтной терапии, и симптомы ТЭ будут устранены, можно вновь начать лечение леналидомидом** в той же дозе при благоприятной оценке соотношения польза/риск. Пациенту следует продолжить антикоагулянтную терапию в течение всего дальнейшего лечения леналидомидом**.

- Пациентам с ЛМЗ при наличии симптомной анемии или тромбоцитопении рекомендуется проведение трансфузий компонентов крови (см. приложение А.5) [24]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: трансфузии проводятся в соответствии с клиническими показаниями, мониторингом возможных осложнений (в частности, объемной перегрузки, одышки, посттрансфузионной гипотензии, отсроченной серологической трансфузионной реакции, инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями).

- Пациентам c ЛМЗ, которым проводится трансфузия тромбоцитов, в случаях, когда с помощью индивидуального подбора донорских тромбоцитов не удается получить достаточный прирост тромбоцитов и клинический эффект от трансфузий концентрата тромбоцитов, рекомендован плазмаферез для улучшения эффективности индивидуального подбора пары "донор-реципиент" (см. приложение А3.6) [78 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам c ЛМЗ с повышенным риском развития периоперационных тромботических осложнений, которым планируется проведение спленэктомии, рекомендовано назначение НМГ (из группы B01AB группа гепарина по АТХ классификации) в профилактических дозах (см. приложение А3.10) [82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).