2.5 Иные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ЛМЗ или с подозрением на рецидив ЛМЗ рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза [4, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной диагностической задаче. В случае доступного для биопсии лимфатического узла целесообразно полное его удаление.

Тонкоигольные биопсии лимфоидной ткани могут быть диагностически значимыми, но не всегда

Краевые биопсии лимфоидной ткани мало информативны.

Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку.

Материал для гистологического исследования должен быть помещен в фиксирующую среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала.

Соотношение объема фиксирующей среды к объему фиксируемого объекта не менее чем 10:1

Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов.

Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ.

Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании биопсии [18].

Гистологические и иммуногистохимические характеристики ЛМЗ, а также обязательные требования к патолого-анатомическому заключению представлены в разделе 7.1 данных рекомендаций. Описание патолого-анатомической и иммуногистохимической картины ЛМЗ представлено в разделе 7.2 данных рекомендаций.

- Пациентам с MALT лимфомой желудка при наличии возможности рекомендуется выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для исключения t(11; 18) [3, 5, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: t(11;18) является неблагоприятным фактором прогноза ответа на антибактериальную терапию и требует выбора иного метода лечения

- Всем пациентам при подозрении или наличии подтвержденного диагноза ЛМЗ первично (для стадирования заболевания), после завершения терапии (для оценки противоопухолевого ответа), при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется [4]:

- получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), а при повышении количества лимфоидных клеток, наличия атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в костном мозге - исследование биологического материала (аспирата костного мозга) методом проточной цитофлуориметрии;

- получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: исследование костного мозга (аспират и трепанат) также рекомендуется при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения).

- Всем пациентам при установлении диагноза ЛМЗ желудка рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам [3, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам при установлении диагноза ЛМЗ желудка в случае отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) рекомендуется выполнить определение антител к хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в крови, определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях и 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori [3, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с ЛМЗ кожи при возможности рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови и биоптата кожи на возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferisensulato для выявления ассоциированного с данным заболеванием инфекционного агента [3, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ЛМЗ в сложных диагностических случаях, при неоднозначных результатах морфоиммуногистохимического и иммунофенотипического исследования, рекомендовано дополнительное определение B-клеточной клональности методом ПЦР на биопсийном материале [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с верифицированной ЛМЗ при первичном обследовании и планировании терапии рекомендуется в зависимости от сопутствующей патологии прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога, врача-инфекциониста и других врачей-специалистов для определения необходимости терапии сопутствующих заболеваний [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с верифицированной ЛМЗ при первичном обследовании и планировании терапии рекомендуется оценить риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (шкала оценки риска ВТЭО по Khorana - см. приложение Г2 данных рекомендаций) для выявления пациентов, требующих назначения и определения способов профилактики тромботических осложнений при проведении цитостатической терапии [6, 7, 21 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Всем женщинам детородного возраста с впервые выявленной ЛМЗ, а также с рецидивом ЛМЗ перед началом терапии рекомендуется выполнение комплекса исследований по определению беременности для коррекции терапевтической тактики и консультации врача-акушера-гинеколога в случае наличия беременности и желания женщины ее сохранить [4, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Женщинам детородного возраста с индолентным течением ЛМЗ и при желании пациентки сохранить детородную функцию рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога для решения вопроса о возможности заготовки яйцеклеток перед началом химиотерапии и в последующем - проведении овариопротекции [4, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ЛМЗ, которым показана постановка центрального венозного катетера, перед выполнением катетеризации рекомендуется рентгенография органов грудной клетки или - предпочтительно - компьютерная томография органов грудной клетки (КТ), с болюсным контрастным усилением, а также ультразвуковая допплерография артерий верхний конечностей [25 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).