3.7 Лечение рецидивов и рефрактерных форм ЛМЗ

- Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛМЗ при наличии показаний к лечению рекомендовано проведение терапии в соответствии с рекомендациями для рецидивов и рефрактерных форм ФЛ I - II цитологического типа (режимы лекарственного лечения - см. приложение А3.1) и ЛТ, если она не проводилась ранее [5, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с рецидивом ЛМЗ, развившимся менее чем через 6 месяцев после иммунохимиотерапии с включением #ритуксимаба**, при наличии показаний к началу лечения может быть рекомендовано применение альтернативных вариантов химиотерапии (например, #бендамустин** после CHOP) в комбинации с другим анти-CD20 МКА (например, #обинутузумаб** после #ритуксимаба**). Обинутузумаб вводится в дозе 1000 мг (дни 1, 8, и 15, цикл 1; день 1, циклы 2 - 6), бендамустин - в дозе 90 мг/м(2) в сутки (дни 1 and 2, циклы 1 - 6). [50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

- Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛМЗ, уже получившим как минимум один курс #ритуксимаба**, при наличии показаний к лечению в качестве одной из опций лечения может быть рекомендовано проведение терапии ибрутинибом** (режимы лекарственного лечения - см. приложение А3.1) [5, 11, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛМЗ, уже получившим не менее одного курса лекарственного лечения с включением #ритуксимаба**, при наличии показаний к лечению в качестве одной из опций лечения может быть рекомендовано назначение #занубрутиниба 160 мг 2 раза в сутки до прогрессирования или неприемлемой токсичности [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с рецидивом ЛМЗ, развившемся в любые сроки, при наличии показаний к началу лечения в качестве одной из терапевтических опций может быть рекомендовано применение комбинации #ритуксимаба** и леналидомида** (режимы лекарственного лечения - см. приложение А3.1) [53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: по данным крупного международного рандомизированного исследования III фазы AUGMENT (N = 358) по сравнению эффективности комбинации леналидомид** + #ритуксимаб** (R2) и #ритуксимаб** + плацебо (группа контроля) у пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ФЛ и лимфомой из клеток маргинальной зоны (ЛМЗ), терапия леналидомидом** оказывала положительное влияние на такие показатели, как выживаемость без прогрессирования (ВБП), общая частота ответа (ОЧО) и время до следующей противолимфомной терапии.

Леналидомид** применяли в дозе 20 мг/день с 1 по 21 день 28-дневного цикла (12 циклов), если клиренс креатинина составлял от 30 до < 60 мл/мин, то доза леналидомида** составляла 10 мг/день. #Ритуксимаб** назначали в дозе 375 мг/м2 в дни 1, 8, 15, 22 первого цикла и в день 1 циклов 2 - 5.

В ходе исследования было продемонстрировано статистически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБП) в группе пациентов, получавших схему R2. Продолжительность ВБП при лечении комбинацией R2 по сравнению с группой контроля составила 39,4 мес. и 14,1 мес., соответственно (p 0,0001). ОЧО в группе R2 составила 78% против 53% в группе контроля (p = 0,001). Длительность ответа в группе R2 составила 36,6 мес., а в группе контроля - 21,7 мес. (p 0,0015). Время до следующей противолимфомной терапии в группе R2 не было достигнуто. В группе контроля этот показатель достиг 32,3 мес. (p 0,0007).

- Пациентам с ЛМЗ, кандидатам на трансплантацию, с рецидивом, развившемся менее чем через 24 месяца после начала индукционной терапии (POD24), или при рефрактерном течении рекомендована терапия по протоколам для лечения рецидивов ДВКЛ (R-GEMOX, R-ICE, R-DHAP, R-GDP и др.) (см. клинические рекомендации по лечению агрессивных неходжкинских лимфом) и, в случае достижения ответа на терапию рецидива, проведение высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток с целью консолидации ремиссии (аутоТГСК, см. приложение А3.11) [11, 17, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с ЛМЗ, кандидатам на трансплантацию, с ранним агрессивным рецидивом ЛМЗ, развившимся после трансплантации аутологичных стволовых клеток, при возможности рекомендована аллогенная трансплантация костного мозга (аутоТГСК, см. приложение А3.11) [56 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с рецидивом ЛМЗ, ответившим на терапию рецидива с включением #ритуксимаба**, опционально может быть рекомендована поддерживающая терапия #ритуксимабом** 375 мг/м2 1 раз в 2 месяца в течение 2 лет [11, 17, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: для пациентов, которые получали режим BR, поддержвающая терапия #ритуксимабом** увеличивает риск инфекционных осложнений, поэтому в случае достижения полной ремиссии, поддерживающая терапия после BR не показана [49].