Приложение N 2. Заявление о выплате единовременного пособия (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________

(наименование должности руководителя (начальника)

___________________________________________________________

подразделения органов государственной охраны)

___________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

от ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство __________________ дата рождения ______________

адрес места жительства (регистрации) или места пребывания _

___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт) _______________

серия ______ N ______________ выдан _______________________

(кем и когда выдан)

данные миграционной карты, документ, подтверждающий право

на пребывание (проживание) в Российской Федерации _________

ИНН _______________________________________________________

(при наличии)

телефон: __________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

В связи со смертью (гибелью) __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) лица)

прошу выплатить единовременное пособие (долю единовременного пособия)

переводом на банковский счет:

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право на получение единовременного пособия

в соответствии

___________________________________________________________________________

с частью 11 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

лица, наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер

счета получателя)

а также несовершеннолетним детям погибшего (умершего) лица - переводом

денежных средств на банковский счет (банковские счета):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

жительства (регистрации) или места

___________________________________________________________________________

пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка, наименование банка

(филиала банка), его платежные реквизиты,

___________________________________________________________________________

номер отдельного номинального счета получателя)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

(реквизиты документов,

___________________________________________________________________________

определенных в пункте 9 Порядка осуществления в органах государственной

охраны выплат,

___________________________________________________________________________

установленных частями 8, 12 и 12.1 статьи 3 Федерального закона

от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих

___________________________________________________________________________

и предоставлении им отдельных выплат", утвержденного настоящим приказом)

"__" ______________ ____ г. _____________________________

(дата) (подпись заявителя)