Приложение N 3. Заявление о выплате единовременного пособия (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________

(наименование должности руководителя (начальника)

___________________________________________________________

подразделения органов государственной охраны)

___________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

от ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство __________________ дата рождения ______________

адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:

___________________________________________________________

удостоверение личности (паспорт) серия и N _______________

выдано __________________________________________________

(кем и когда выдано)

ИНН __________________________________________________

(при наличии)

телефон: __________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате единовременного пособия

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с

военной службы (отчисления с военных сборов)

___________________________________________________________________________

(причина увольнения: увечье, травма, контузия

___________________________________________________________________________

либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N _________________________________________________________________________

(номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные

платежные реквизиты)

Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ______________

(получал,

не получал)

"__" ______________ ____ г. _____________________________

(дата) (подпись заявителя)