Приложение. Акт об изъятии паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, дипломатического паспорта и служебного паспорта (форма)

АКТ

об изъятии паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации, дипломатического

паспорта и служебного паспорта

"__" __________ 20__ г.

Время "__" ч. "__" мин. ___________________________________________________

(место составления)

Акт составил: _____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица)

На основании подпункта ___ части ____ статьи 8.1 Федерального закона

"О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию"

произведено изъятие паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации, дипломатического паспорта, служебного

паспорта, в том числе содержащих электронные носители информации (нужное

подчеркнуть)

серия _______________ N _______________, выданного ________________________

(орган, выдавший паспорт

__________________________________________________________________________,

(дипломатический паспорт, служебный паспорт), дата выдачи)

оформленного на ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца паспорта

___________________________________________________________________________

(дипломатического паспорта, служебного паспорта), дата рождения,

место жительства (пребывания)

Сведения об иных изъятых документах (указываются при наличии):

серия _______________ N _______________, выдан ____________________________

(орган, выдавший паспорт

___________________________________________________________________________

(дипломатический паспорт, служебный паспорт), дата выдачи)

К акту прилагаются: _______________________________________________________

(наименования документов или их копий)

Изъятие паспорта, дипломатического паспорта, служебного паспорта на

основании подпункта 6 части первой статьи 8.1 Федерального закона "О

порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию"

может быть обжаловано в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Третий экземпляр настоящего акта и копии документов получил:

"__" ______________________ 20__ г.

(дата получения акта

об изъятии)

Владелец паспорта, дипломатического паспорта, служебного паспорта (его

законный представитель) отказался от подписи настоящего акта (нужное

подчеркнуть).