Приложение
к Правилам изъятия паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, 
дипломатического паспорта 
и служебного паспорта
(форма)
АКТ
об изъятии паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации 
за пределами территории Российской Федерации, дипломатического паспорта и служебного паспорта
«		»		20		г.	

Время «		» ч.	«		» мин.		
	(место составления)	
Акт составил:  
(должность, фамилия, инициалы должностного лица)
На основании подпункта		части		статьи 8.1 Федерального	
закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда 
в Российскую Федерацию» произведено изъятие паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина 
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, дипломатического паспорта, служебного паспорта, в том числе 
содержащих электронные носители информации (нужное подчеркнуть)
серия		№		, выданного		
	(орган, выдавший паспорт	
	,
(дипломатический паспорт, служебный паспорт), дата выдачи)
оформленного на  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца паспорта

(дипломатического паспорта, служебного паспорта), дата рождения, место жительства (пребывания)
Сведения об иных изъятых документах (указываются при наличии):
серия		№		, выдан		
	(орган, выдавший паспорт	

(дипломатический паспорт, служебный паспорт), дата выдачи)
К акту прилагаются:  
(наименования документов или их копий)
			
(фамилия, инициалы должностного лица, составившего акт об изъятии)		(подпись)	
Изъятие паспорта, дипломатического паспорта, служебного паспорта 
на основании подпункта 6 части первой статьи 8.1 Федерального закона 
«О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» может быть обжаловано в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Третий экземпляр настоящего акта и копии документов получил:
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца паспорта (дипломатического паспорта, служебного паспорта) 
(его законного представителя)		(подпись)	

«		»		20		г.	
	(дата получения акта об изъятии)		
Владелец паспорта, дипломатического паспорта, служебного 
паспорта (его законный представитель) отказался от подписи настоящего 
акта (нужное подчеркнуть).

фамилия, имя, отчество (при наличии)
			
(должность, фамилия, инициалы должностного лица)		(подпись)