Приложение N 2. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии (Рекомендуемый образец)

_________________________________

(наименование пенсионного

подразделения)

от ______________________________

(специальное звание,

_________________________________

фамилия, имя, отчество

(при наличии)

проживающего по адресу: _________

_________________________________

(указать место жительства или

место пребывания)

_________________________________

_________________________________

телефон: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПЕНСИИ

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет/по инвалидности (ненужное

зачеркнуть) в связи с увольнением со службы.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ____________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы проживал ______________________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес места жительства или места пребывания)

3. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы ____________

___________________________________________________________________________

4. Денежным довольствием обеспечен по "__" __________ 20__ г.

5. В настоящее время __________________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого органа,

___________________________________________________________________________

с какого времени прекращена выплата пенсии)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по

следующим основаниям: _____________________________________________________

(отношение к льготной категории лиц,

___________________________________________________________________________

указать об участии в боевых действиях, ликвидации последствий радиационных

аварий ЧАЭС и другие основания, предусмотренные законодательством

Российской Федерации)

7. Состав семьи: ______________________________________________________

(супруг, супруга, несовершеннолетние дети,

___________________________________________________________________________

даты рождения, группы инвалидности) <1>

8. В настоящее время __________________________________________________

(указывается, работает или не работает заявитель,

___________________________________________________________________________

место работы, занимаемая должность, рабочий телефон)

9. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):

┌─┐

9.1. │ │ через Банк по следующим реквизитам

└─┘

___________________________________________________________________________

(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,

то номер подразделения Банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт на территории Российской Федерации,

в котором находится Банк)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

9.2. │ │ через организацию федеральной почтовой связи

└─┘

___________________________________________________________________________

(адрес в пределах местонахождения организации

федеральной почтовой связи)

10. Мне разъяснено, что ФСИН России ответственности за условия и

порядок выплаты пенсий выбранным мною Банком не несет.

Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии, включая

надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо лишающих права

на их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионное

подразделение территориального органа ФСИН России по месту жительства или

месту пребывания.

11. К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ____ N ______,

выданный ________________________________

______________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, фамилия,

______________________________________________________

инициалы сотрудника (работника), принявшего заявление)