Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников

______________________________________________________________

(полное наименование работодателя)

______________________________________________________________

(адрес в пределах места нахождения работодателя, фамилия, имя,

отчество (при наличии) руководителя, адрес электронной почты)

ИНН работодателя

Код работодателя по ОКПО

Код органа государственной власти по ОКОГУ

Код вида экономической деятельности по ОКВЭД

Код территории по ОКТМО

КАРТА N ________________

специальной оценки условий труда

_______________________________________________________________

(наименование профессии (должности) работника)

Наименование структурного подразделения
Количество и номера аналогичных рабочих мест
Строка 010. Выпуск Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих народного хозяйства СССР (ЕТКС), Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и других служащих (ЕКС), наименование профессионального стандарта:

(выпуск ЕТКС, раздел ЕКС, наименование профессионального стандарта, вид, реквизиты нормативного правового акта, которым утвержден)

Строка 011. Код профессии (должности):
Строка 020. Численность работающих:

на рабочем месте
на всех аналогичных рабочих местах
из них:
женщин
лиц в возрасте до 18 лет
инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 021. СНИЛС работников:

Строка 022. Используемое производственное оборудование:


Используемые материалы и сырье:

Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:

Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс (подкласс) условий труда	Эффективность СИЗ <*>, +/-/не оценивалась	Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ
Химический
Биологический
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия
Шум
Инфразвук
Ультразвук воздушный
Вибрация общая
Вибрация локальная
Неионизирующие излучения
Ионизирующие излучения
Параметры микроклимата
Параметры световой среды
Тяжесть трудового процесса
Напряженность трудового процесса
Итоговый класс (подкласс) условий труда		не заполняется

--------------------------------

<*> Средства индивидуальной защиты

Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:

N п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	По результатам оценки условий труда
N п/п	Виды гарантий и компенсаций	Фактическое наличие	Необходимость в установлении (да, нет)	основание
1.	Повышенная оплата труда работника (работников)
2.	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3.	Сокращенная продолжительность рабочего времени
4.	Молоко или другие равноценные пищевые продукты
5.	Лечебно-профилактическое питание
6.	Проведение медицинских осмотров работников по результатам специальной оценки условий труда
7.	Право на досрочное назначение страховой пенсии

Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:

Дата составления:

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

	(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

	(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(дата)

	(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(дата)
Эксперт (эксперты) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

	(N в реестре экспертов)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(дата)

	(N в реестре экспертов)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(дата)
С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):

		(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)		(дата)

		(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)		(дата)

		(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)		(дата)