3.2. Хирургическое лечение

- Пациентам с ОА при органной дисфункции рекомендуется выполнение предоперационной коррекции витальных функций в отделении реанимации [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: проведение хирургического лечения в условиях органной дисфункции чревато необратимым усугублением органных расстройств, поэтому операции должна предшествовать предоперационная подготовка, которая заключается в интенсивной инфузионной терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, проведении антибактериальной профилактики; подготовка к операции может быть кратковременной (менее 2 часов от момента установки диагноза) либо более продолжительной (от 2 до 6 часов) при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента. Проводить подготовку следует в отделении реанимации или в операционной [78].

- Всем пациентам вне зависимости от типа ОА рекомендуется проведение предоперационной антибиотикопрофилактики в интервале 60 минут до разреза кожи (пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) с целью снижения риска гнойно-инфекционных осложнений [5; 74].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

- Рекомендуется проведение предоперационной профилактики тромбообразования (низкомолекулярные гепарины: B01AB группа гепарина) пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения, прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов C и S и т.д.) [79, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с верифицированным ОА рекомендуется выполнить аппендэктомию (АЭ) [17; 78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: аппендэктомия является стандартом лечения острого аппендицита, она может быть выполнена открытым или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом, а также эндоскопическим транслюминальным доступом, который не имеет преимуществ перед первыми двумя доступами и не рассматривается в качестве их альтернативы [17].

Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость. Показано дренирование аппендикулярного абсцесса чрескожным доступом, при отсутствии технической возможности - дренирование абсцесса открытым внебрюшинным доступом или дренирование абсцесса лапароскопическим доступом, что менее предпочтительно.

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперационно, при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Некорригированная органная дисфункция.

- При осложненном ОА рекомендуется проведение аппендэктомии в максимально короткие сроки. При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения до 24 часов при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением врача-хирурга [2; 17; 19; 66].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: отсрочка оперативного вмешательства при неосложненном аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно (травма, кровотечения, перитонит). Современные исследования показывают, что при подтвержденном неосложненном аппендиците отсрочка с операцией не должна превышать 24 часов, однако ее следует по возможности минимизировать [17].

- В качестве метода выбора хирургического лечения ОА рекомендуется аппендэктомия лапароскопическим доступом (ЛАЭ) при наличии лапароскопического оборудования и опыта с целью снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшения количества раневых осложнений, сокращения сроков госпитализации и трудовой реабилитации по сравнению с аппендэктомией открытым доступом, лучших косметических результатов, а также минимизации количества напрасных аппендэктомий [9; 17; 31; 36; 67; 71].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: ЛАЭ предпочтительна при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями [15; 40; 70; 72].

- При отсутствии возможности проведения аппендэктомии лапароскопическим доступом рекомендуется выполнение аппендэктомии открытым доступом в точке Мак-Берни. Допустим поперечный или косой разрез кожи. При технических трудностях следует рассечь влагалище прямой мышцы живота [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пересечение брыжейки червеобразного отростка рекомендуется с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля. Каких-либо преимуществ в исходах операций и осложнениях не отмечено [16; 17; 43; 64; 73; 75]. При аппендэктомии открытым доступом возможно пересечение и лигирование брыжейки отростка на зажимах [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Исследования показывают, что нет существенной разницы в исходах, продолжительности госпитализации, частоте осложнений при различных вариантах обработки брыжейки червеобразного отростка (моно- или биполярная коагуляция, клипирование, использование эндопетли, пересечение при помощи ультразвуковой энергии или аппаратом LigaSure и т.д.). Наиболее дешевым и эффективным методом считается монополярная коагуляция [43], а ультразвуковой скальпель обуславливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей [16]. Лигирование основания червеобразного отростка перед его пересечением без перитонизации культи рекомендуется как при открытой, так и при лапароскопической аппендэктомии (лигатурный способ). Перитонизация культи отростка необязательна, так как частота осложнений одинакова, но она значимо увеличивает продолжительность операции, особенно при лапароскопической аппендэктомии [46].

- Ретроградная аппендэктомия рекомендуется при выраженном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Чаще такие ситуации возникают при открытой аппендэктомии [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Лигатурный способ с помощью петли Редера рекомендуется как основной при обработке культи червеобразного отростка [3; 8].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

- Не рекомендуется накладывать на культю червеобразного отростка металлические клипсы. После отсечения отростка не рекомендуется какая-либо обработка слизистой культи. Оставляемая длина культи не должна превышать 5 мм [47].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рутинное использование степлера для обработки культи червеобразного отростка не рекомендуется [65].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: проведенные исследования не показывают преимуществ данной методики, так как не уменьшается время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений по сравнению с использованием петли Редера. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия культи петлей Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется начинающим врачом-хирургом с опытом менее 30 операций в ночное время, использование степлера может рассматриваться как преимущество. Помимо этого, использование степлера целесообразно при распространении воспаления с основания ЧО на купол слепой кишки. В таком случае выполняют бережную резекцию купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

- При выявлении аппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендуется выполнить дренирование абсцесса чрескожным доступом под ультразвуковым или КТ-наведением [7; 27; 60; 78].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: если диаметр абсцесса не превышает 5,0 см или нельзя определить безопасную трассу (на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки), то целесообразно выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса, превышающих 5,0 см в диаметре, целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере, либо по Сельдингеру. При диаметре полости 10,0 см и более или при наличии затеков, необходима установка второго дренажа и создание дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации гнойника. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2 - 3 раза в сутки), УЗ-контроль дренированной зоны. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо дренирование аппендикулярного абсцесса открытым доступом (внебрюшинным доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

- Не рекомендуется острое разделение плотного инфильтрата, выявленного интраоперационно, во избежание травмы кишечной стенки и кровотечения [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: оперативное разделение плотного аппендикулярного инфильтрата с одной стороны сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости [78], а с другой он достаточно эффективно поддается консервативному лечению [17].

- При перфорации ЧО рекомендуется дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз J01CR) в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Перфорация, как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Она может быть во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызывает развитие перитонита.

- При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА рекомендуется выполнить его эвакуацию. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не является обязательным [86].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: дренирование брюшной полости не уменьшает риск внутрибрюшных абсцессов, но пролонгирует госпитализацию; простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не увеличивает длительность госпитализации.

- При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (с выполнением бактериологического исследования перитонеальной жидкости) [17, 78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не пролонгирует госпитализацию.

- Рутинное промывание брюшной полости раствором натрия хлорида** 0,9% или антисептиками и дезинфицирующими средствами не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [24; 62].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: промывание брюшной полости не имеет преимуществ перед простой аспирацией патологического содержимого брюшной полости, не предотвращает образование внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции, не уменьшает длительность госпитализации, но значимо увеличивает продолжительность операции.

- Рутинная конверсия во время ЛАЭ при выявлении гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не рекомендуется [9; 17].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: аппендэктомия лапароскопическим доступом при осложненном аппендиците имеет те же преимущества перед открытой операцией, что и при неосложненном аппендиците. Показана меньшая частота раневых осложнений, ускоренная реабилитация, более короткая госпитализация; риск внутрибрюшных абсцессов после аппендэктомии лапароскопическим и открытым доступом равный.

- При возникновении сложностей технического характера и удлинения продолжительности оперативного вмешательства, увеличивающих риск развития неблагоприятного исхода операции, рекомендуется рассмотреть вопрос о конверсии [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: в данном случае конверсия рассматривается не как неудача, а как благоразумное продолжение процедуры в целях безопасности. Решение о конверсии по возможности должно приниматься совместно со старшим врачом-хирургом.

- При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, септическим шоком, рекомендуется выполнение операции открытым доступом через срединную лапаротомию и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: все перечисленные состояния являются противопоказаниями к аппендэктомии лапароскопическим доступом.

- При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендуется [41].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: при неосложненном аппендиците описана равная частота инфекционных осложнений в группах пациентов, получавших и не получавших антибактериальную терапию.

- Всем пациентам с осложненным ОА рекомендуется проведение послеоперационной антибактериальной терапии (препараты первой линии пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде [10; 12; 17; 39; 51; 58].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: у пациентов с осложненным аппендицитом целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия после операции. Примерный курс антибактериальной терапии составляет 3 - 5 дней, при условии адекватной санации очага инфекции.