Сведения о заявителе

--------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (холост), замужем (не замужем),

___________________________________________________________________________

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

5. Национальность _________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

6. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по усмотрению заявителя)

7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его

приобретения ______________________________________________________________

(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком

___________________________________________________________________________

основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место выдачи;

___________________________________________________________________________

при отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)

8. Образование и квалификация по профессии, специальности или

направлению подготовки ____________________________________________________

(вид и номер документа

___________________________________________________________________________

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной

___________________________________________________________________________

организации, выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________________

(номер диплома,

___________________________________________________________________________

наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)

10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную

службу) <4>

11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов

или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской

Федерации _________________________________________________________________

(да, нет)

12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного производства

___________________________________________________________________________

(да, нет)

13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности

___________________________________________________________________________

(военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную

___________________________________________________________________________

службу, указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность,

___________________________________________________________________________

воинское звание)

14. Отношение к государственной тайне _____________________________________

(если были допущены, указать,

___________________________________________________________________________

когда, каким государственным органом или организацией, форму допуска)

15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в качестве

обвиняемого по уголовному делу ____________________________________________

(да, нет)

16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий

исполнению обвинительный приговор суда ____________________________________

(да, нет)

17. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда

___________________________________________________________________________

и по какому документу выехали из Российской Федерации)

18. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской

Федерации _________________________________________________________________

(да, нет)

19. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по

желанию), номер телефона __________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской

Федерации _________________________________________________________________

(вид документа, его серия, номер,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства

Российской Федерации <5>:

┌─┐

│ │ - моему ребенку;

└─┘

┌─┐

│ │ - моему усыновленному (удочеренному) ребенку;

└─┘

┌─┐

│ │ - ребенку, над которым установлена моя опека

│ │(попечительство).

└─┘

┌─┐

│ │ - Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный),

│ │ не меняет своего гражданства.

└─┘