Заявление о предоставлении услуги "Проставление апостиля на архивных справках, архивных выписках и архивных копиях, которые подготовлены федеральными органами государственной власти, не наделенными полномочиями на проставление апостиля" (Форма к варианту 4)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении услуги "Проставление апостиля на архивных

справках, архивных выписках и архивных копиях, которые

подготовлены федеральными органами государственной власти,

не наделенными полномочиями на проставление апостиля"

Прошу поставить апостиль на ______________________________________________,

(архивной справке, архивных выписке, архивной копии)

подготовленной федеральным органом государственной власти, не наделенным

полномочиями на проставление апостиля.

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

__________________________________________________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

год рождения: ____________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________

__________________________________________________________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________;

серия и номер документа: _________________________________________________;

кем и когда выдан: _______________________________________________________;

ИНН (при наличии): _______________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

__________________________________________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование и

реквизиты документа): _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложение:

наименование документа (документов): ______________________________________

__________________________________________________________________________;

количество листов: _______________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: __________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _______________________________________________________;

дата подписания: __.___________.____ г.