3. О применении отдельных видов (кодов) нарушений, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку (далее - Перечень оснований)

3.1. О применении кода нарушения 2.5 "Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований".

Постановка граждан на диспансерное наблюдение в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами, устанавливающими порядок и периодичность проведения диспансерного наблюдения, а также перечни включаемых в него исследований, обязательна для исполнения всеми медицинскими организациями.

При применении пунктов 2.5.1 - 2.5.3 следует учитывать, что в рамках экспертного мероприятия устанавливается только факты непроведения диспансерного наблюдения и отсутствия (либо наличия) ухудшения здоровья застрахованного лица либо летального исхода, при этом выявление причинно-следственной связи между ними не требуется.

3.2. О применении кода нарушения 3.1 "Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации, или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу".

В соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте и в стационарной карте является обязательным.

Рассматриваемый код дефекта квалифицирует нарушения в случаях с ошибками при установлении клинического диагноза, не подтвержденного результатами выполненных диагностических исследований и/или с отсутствием обоснования клинического диагноза.

При применении пунктов 3.1.1 - 3.1.5 следует учитывать, что в рамках экспертного мероприятия устанавливается только факты неверного диагноза и отсутствия (либо наличия) ухудшения здоровья застрахованного лица либо летального исхода, при этом выявление причинно-следственной связи между ними не требуется.

В случаях получения лечащим врачом результатов обследований за временными пределами случая оказания медицинской помощи или после смерти больного, в том числе при их расхождении с диагнозом, по причинам, не зависящим от лечащего врача, эксперт качества медицинской помощи проводит оценку своевременности проведенного лечебно-диагностического процесса.

Изложенный подход следует учитывать при осуществлении экспертных мероприятий и контроля территориальными фондами обязательного медицинского страхования за деятельностью СМО.

3.3. О применении кода нарушения 2.16 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", в том числе 2.16.1 "Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением".

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 N 254н) (далее - Правила ОМС) оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ.

Таким образом, случай превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Код дефекта 2.16.1 Перечня оснований применяется в тех случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы:

диагноза основного заболевания, дополнительного диагноза и диагноза осложнения (код по МКБ-10);

фактической длительности лечения/госпитализации;

примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии;

возраста, пола пациента;

состояния пациента по установленным шкалам (шкала реабилитационной маршрутизации, шкала оценки органной недостаточности) и иных классификационных критериев отнесения случая лечения к определенному КГС и/или применения к тарифу КСГ дополнительных коэффициентов (например, коэффициент уровня сложности лечения), изменяющих итоговую стоимость лечения.

В случае применения кода дефекта 2.16.1 с 01.07.2021, в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи (удерживает сумму, не подлежащую оплате из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи) с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяет санкции к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил ОМС от тарифа, который следует применить.