Приложение 4. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

УТВЕРЖДАЮ

_______________________________

должность, подпись руководителя

_______________________________

дата утверждения

НАРЯД - ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

__________________________________________________________

(адрес места производства работы, наименование участка)

Начало работы ___ ч. ___ мин. ___ число __ месяц __ год ______

Окончание работы ___ ч. ___ мин. ___ число __ месяц __ год ______

Ответственный руководитель работы ________________________________

(должность, ф.и.о.)

__________________________________________________________________

с бригадой в составе ___________ чел. ____________________________

__________________________________________________________________

(профессия, ф.и.о. всех работников)

Поручается выполнить следующее ___________________________________

__________________________________________________________________

(конкретное содержание, место, условия работы)

Меры безопасности ________________________________________________

__________________________________________________________________

Инструктаж по технике безопасности провел ________________________

__________________________________________________________________

(должность, ф.и.о., дата, подпись)

Наряд выдал ______________________________________________________

(должность, ф.и.о., дата, подпись)

Наряд и инструктаж получил _______________________________________

(фамилия, ф.и.о., дата, час, подпись)