Справка о смерти гражданина

СПРАВКА

о смерти гражданина

от " " ___________ 20__ г. N _______

1. Фамилия ___________________________________________________________.

2. Имя _______________________________________________________________.

3. Отчество (при наличии) ____________________________________________.

4. Пол _______________________________________________________________.

5. Дата рождения: число ___________, месяц _______, год ______________.

6. Место рождения ____________________________________________________.

7. Гражданство _______________________________________________________.

8. Дата смерти: число ________, месяц ______, год ____________________.

9. Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

10. Семейное положение _______________________________________________.

11. Место жительства (регистрации) умершего (умершей):

страна _______________________________________________________________,

субъект Российской Федерации _________________________________________,

муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или

внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе

субъекта Российской Федерации, федеральная территория

__________________________________________________________________________,

городское или сельское поселение в составе муниципального района (для

муниципального района)

__________________________________________________________________________,

населенный пункт _____________________________________________________,

улица _______________________, дом _____________, кв. ________________.

12. Место смерти: страна _____________________________________________,

субъект Российской Федерации _________________________________________,

муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или

внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе

субъекта Российской Федерации, федеральная территория

__________________________________________________________________________,

городское или сельское поселение в составе муниципального района (для

муниципального района) ___________________________________________________,

населенный пункт _____________________________________________________,

улица __________________________, дом _________________, кв. _________.

13. Должность ________________________________________________________.

14. Воинская часть, организация, орган в составе которых принимал

участие в специальной военной операции: __________________________________.

15. Обстоятельства смерти: ___________________________________________.

16. Обстоятельства, по которым представление медицинского

свидетельства о смерти не представляется возможным:

___________________________________________________________________________

17. Причина (вероятная причина) смерти (в соответствии с Международной

статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

18. Местонахождение тела ______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

" " ______________ 20__ г.

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (ф.и.о)

МП