Заявление на предоставление государственной услуги "Организация исполнения федеральными государственными архивами запросов и обращений на получение архивных справок, архивных выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации" (Форма к варианту 4)

Заявление

на предоставление государственной услуги "Организация

исполнения федеральными государственными архивами запросов

и обращений на получение архивных справок, архивных выписок

и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также

получение льгот и компенсаций в соответствии

с законодательством Российской Федерации"

Прошу направить запрос для исполнения в федеральный государственный архив

по месту предполагаемого хранения архивных документов с информацией о:

__________________________________________________________________________,

(трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации работодателя,

о награждении государственными и ведомственными наградами, в случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации для назначения льгот

и компенсаций, о службе в вооруженных силах, участия в боевых действиях)

или проинформировать о возможном месте хранения интересующих архивных

документов.

Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица: ________________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: __________;

ИНН юридического лица: ___________________________________________________;

ОГРН: ____________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _____;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:

полное наименование иностранного юридического лица: ______________________;

страна регистрации (инкорпорации): _______________________________________;

регистрационный номер и дата регистрации: ________________________________;

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии): __________________;

код иностранной организации: _____________________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _____________.

Сведения, необходимые для получения архивных справок, архивных выписок и

архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей

их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в

соответствии с законодательством Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________;

сведения о смене фамилии __________________________;

дата рождения: _______________________;

полное наименование организации работодателя (или род войск, действительное

наименование воинской части и условное наименование войсковой части,

периода службы): _____________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): ____________;

местонахождение организации (или воинской части): ___________________;

период работы (службы): _______________________;

должность (воинское звание): _____________________;

иные сведения ____________________________________.

Форма ответа архива __________________________________________.

(архивная справка/архивная выписка/архивная копия. Выберите нужную позицию.

По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ____________________________;

количество листов: ______________________________________________;

перечень прилагаемых документов: ________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: ______________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.