Форма N 10. Справка военно-врачебной комиссии

СПРАВКА

военно-врачебной комиссии

N ___

"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

___________________________________________________________________________

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

(указать при наличии)

5. Диагноз, причинная связь увечий, заболеваний: ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

7. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________