Форма N 21. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N __________

"__" _______________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Пребывает в добровольческом формировании ___________________________

(указать

___________________________________________________________________________

его наименование и условное наименование

___________________________________________________________________________

воинской части-формирователя)

_________________________, контракт с ________________ по _________________

(указать дату) (указать дату)

4. Диагноз, причинная связь увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

6. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес освидетельствуемого: ________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

9. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ______________