Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

На участие в спортивных соревнованиях __________________

Место проведения: ___________________________

Сроки проведения: ___________________________

Спортивная дисциплина: __________________

Представляемый субъект Российской Федерации: __________________

Название команды: ________________

ФИО капитана команды: ___________________

N	ФИО участника	Наличие полиса ОМС	Наличие страхования от несчастного случая	Виза врача
1
2
3
4

Капитан команды: _____________ /_________________/

К соревнованиям допущено ________ чел.

Врач соревнований __________ /____________/________

подпись ФИО дата м. п.

Главный судья соревнований: __________ /____________/

подпись ФИО дата м. п.

Руководитель органа исполнительной власти ________ /________/ _______

субъекта Российской Федерации подпись ФИО дата м. п

в области физической культуры и спорта

Руководитель региональной спортивной федерации _______ /_____/_____

подпись ФИО дата м. п