Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
<Письмо> МВД РФ от 18.06.2003 N 13/ц-72 (ред. от 01.10.2007) "О направлении Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями по организации деятельности подразделений Госавтоинспекции при производстве по делам об административных...

Приложение N 15. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование

Приложение N 15

к Методическим рекомендациям

по организации деятельности

Госавтоинспекции при производстве

по делам об административных

правонарушениях в области

дорожного движения

Список изменяющих документов

(в ред. письма МВД РФ от 19.08.2004 N 13/ц-76)

(см. текст в предыдущей редакции)

Образец

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

"__" ________ 200_ г. "__" часов "__" минут ______________________

(место составления)

Я, ______________________________________________________________,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

_________________________________________________________________,

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________ тел. ________________,

работающий(ая) ____________________________ тел. ________________,

управлявший(ая) транспортным средством _______ марка ____________

тип т/с

гос. рег. знак _____ VIN ______ N кузова ______ N двигателя _____,

на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях "__" _________ 200_ г., в "__"

час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского

освидетельствования на состояние опьянения.

Основания для направления на медицинское освидетельствование _____

__________________________________________________________________

(указать выявленные признаки опьянения)

__________________________________________________________________

Пройти медицинское освидетельствование ________________ __________

(согласен/не (подпись)

согласен)

Свидетели:

1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование

____________________________________

(в случае отказа от подписи делается

соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование

получил

____________________________________

(подпись лица, направленного

на медицинское

освидетельствование)

Приложение N 14. Протокол об отстранении от управления транспортным средством Приложение N 16. Протокол изъятия вещей и документов