Приложение. Лист профилактического визита (форма) (приложение N 22 к приказу Росприроднадзора от 20.08.2021 N 543)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(РОСПРИРОДНАДЗОР)

___________________________________________________________________________

(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес территориального органа) (тел./факс)

Лист профилактического визита

"__" _________ 20__ г. N _________

Профилактический визит начат "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Профилактический визит окончен "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

1. Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, гражданина, в отношении которого

проводится профилактический визит _________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Профилактический визит проводится в рамках _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии

с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора)

3. Место проведения профилактического визита __________________________

___________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем

использования видео-конференц-связи)

4. Реквизиты плана профилактических визитов, на основании которого

проводится профилактический визит, дата уведомления контролируемого лица о

проведении профилактического визита _______________________________________

___________________________________________________________________________

5. Должность, фамилия и инициалы должностного лица Росприроднадзора

(его территориального органа), проводящего профилактический визит и

заполняющего лист профилактического визита ________________________________

___________________________________________________________________________

6. Перечень вопросов, обсуждаемых в ходе профилактического визита

(информирование об обязательных требованиях, предъявляемых

к деятельности контролируемого лица, в соответствии с видом федерального

государственного контроля (надзора) либо к принадлежащим ему объектам

контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых

способах снижения категории риска, а также о видах, содержании

и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых

в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей

категории риска, сведения, необходимых для отнесения объектов

контроля к категориям риска)

7. Рекомендации по результатам профилактического визита _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Приложение _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ссылка на аудио-видеозапись (при проведении профилактического визита

с использованием видео-конференц-связи), сведения, полученные в ходе

профилактического визита, необходимые для отнесения

объектов контроля к категориям риска)