Приложение N 3. Акт приема-передачи документов о расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) (Форма)

Приложение N 3

к Методическим рекомендациям

о порядке участия представителей

отделений Социального фонда России

в расследовании несчастных случаев

и профессиональных заболеваний

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Акт

приема-передачи документов о расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания)

Настоящий акт составлен в том, что:

(наименование передающего отделения Социального фонда России)
передало, а
	(наименование принимающего отделения Социального фонда России)
приняло следующие документы о расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) с ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего, место работы (наименование страхователя, адрес))
		,
произошедшего
		:
(дата, время, место несчастного случая, выявления профессионального заболевания)

Акт составлен в двух экземплярах. Второй экземпляр акта после его подписания подлежит возврату в передающее отделение Фонда.


(должность работника, составившего акт)				(должность работника, принявшего акт акт)
	/		/		/		/
(подпись)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)