Приложение № 3
к Методическим рекомендациям о порядке участия представителей отделений Социального фонда России в расследовании несчастных случаев и профессиональных заболеваний
Форма
УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ	
			
(должность)		(должность)	

	/		/			/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)			(подпись)		(фамилия, инициалы)		

«		»		20		г.	«		»		20		г.	
Акт приема-передачи
документов о расследовании
несчастного случая на производстве (профессионального заболевания)
Настоящий акт составлен в том, что:  

(наименование передающего отделения Социального фонда России)
передало, а  
(наименование принимающего отделения Социального фонда России)
приняло следующие документы о расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) с  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего, место работы (наименование страхователя, адрес))
	,

произошедшего  

	:
(дата, время, место несчастного случая, выявления профессионального заболевания)
№ п/п 	Наименование документа	Кол-во 
листов	

Акт составлен в двух экземплярах. Второй экземпляр акта после его подписания подлежит возврату в передающее отделение Фонда.
			
(должность работника, составившего акт)		(должность работника, принявшего акт)	

	/		/			/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)			(подпись)		(фамилия, инициалы)