Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ 00AA000000

об административном правонарушении

"__" __________ 20__ г. "__" час. "__" мин. _______________________________

(дата, время, место составления, координаты)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия и инициалы

лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

гражданин(ка)

┌──┬──┬─┬──┬──┬───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴─┴──┴──┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┘

фамилия имя отчество (при наличии)

_______________________________________, русским языком ___________________

(дата и место рождения, гражданство) (владеет/не владеет)

место жительства: _________________________________________________________

_________________________________________________ телефон: ________________

место пребывания или фактического проживания: _____________________________

_________________________________________________ телефон: ________________

место работы, должность: __________________________________________________

водительское удостоверение (документ, удостоверяющий личность): ___________

(серия, номер,

___________________________________________________________________________

когда и кем выдан)

управляя транспортным средством: __________________________________________

(марка, модель, государственный

регистрационный номер)

сведения о собственнике (владельце) транспортного средства: _______________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), наименование юридического лица, адрес места

жительства, пребывания или фактического проживания

"__" ___________ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на _________________________

(дата, время, место совершения

административного правонарушения)

совершил (совершила) нарушение ____________________________________________

(пункт нормативного правового акта, существо

___________________________________________________________________________

нарушения, в случае применения специальных технических средств указываются

их показания, наименование, номер)

ответственность за которое предусмотрена частью ___ статьи (статьей) ___

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Сведения о свидетелях и потерпевших: __________________________________

(свидетель/потерпевший)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства

(пребывания или фактического проживания), телефон)

Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей

51 Конституции Российской Федерации.

Свидетелям _________________________________ разъяснены ответственность

за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями

17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

Потерпевшим _________________________________________ разъяснены права,

предусмотренные статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской

Федерации.

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ________________________

(в том числе запись о

___________________________________________________________________________

применении мер обеспечения производства по делу об административном

___________________________________________________________________________

правонарушении, владении языком, на котором ведется производство по делу, а

___________________________________________________________________________

также данные о предоставлении переводчика)

К протоколу прилагается: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении: ___

___________________________________________________________________________

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении, показания потерпевших и свидетелей (в

случае необходимости записываются и приобщаются к делу): __________________

___________________________________________________________________________

Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по

месту моего жительства (пребывания или фактического проживания):

_____________________________________________________________ _____________

(республика, край, область, город, район) (подпись)

Согласен на уведомление меня о месте и времени рассмотрения дела об

административном правонарушении посредством СМС-сообщения по телефону:

______________________________ __________________________

(номер мобильного телефона) (подпись)

Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении, ознакомлено с протоколом.

Объяснения и замечания по содержанию протокола: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело

об административном правонарушении (запись о его

отказе от подписания протокола) ___________________

(подпись)

Подпись должностного лица, составившего протокол ___________________

(подпись)

Копию протокола получил (получила) ____________________________________

(подпись потерпевшего)

Копию протокола получил (получила) ____________________________________

(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело

об административном правонарушении)