Приложение N 5. Показания (Рекомендуемый образец)

ПОКАЗАНИЯ

"__" _________ 20__ г. __ час. __ мин. _____________________________

(дата, время, место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия и инициалы лица,

получившего показания)

получил показания потерпевшего, свидетеля, понятого (нужное

подчеркнуть):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

дата и место рождения _________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

___________________________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

телефон

место пребывания или фактического проживания __________________________

___________________________________________________________________________

место работы, должность _______________________________________________

__________________________________________________ телефон ________________

Потерпевшему (свидетелю, понятому) разъяснены положения статьи 51

Конституции Российской Федерации, статья 25.2 (25.6, 25.7) Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях. Свидетель

предупрежден об административной ответственности за дачу заведомо ложных

показаний в соответствии со статьей 17.9 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях.

Сведения, имеющие отношение к делу об административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись потерпевшего (свидетеля, понятого) ________________________________

Подпись должностного лица ________________________________