Приложение N 9. Протокол о доставлении (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ 00AA000000

о доставлении

"__" __________ 20__ г. "__" час. "__" мин. ___________________________

(дата, время, место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия и инициалы

лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.2 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

гражданин (гражданка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

место жительства: _________________________________________________________

телефон:

_____________________________

место пребывания или фактического проживания: _____________________________

_____________________________

место работы, должность: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. в "___" час. "___" мин.

(дата, время доставления)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

невозможность составления протокола об административном правонарушении

на месте выявления административного правонарушения, предусмотренного

частью статьи(ей) Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, о котором составление протокола является обязательным;

принятие решения об административном задержании лица, совершившего

административное правонарушение, предусмотренное частью ____________ статьи

(статьей) ____________ Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, влекущего административный арест,

доставлен (доставлена) в __________________________________________________

(наименование служебного помещения органа

внутренних дел (полиции),

___________________________________________________________________________

органа местного самоуправления сельского поселения)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________________

(подпись)

Копию протокола получил (получила)

(вручается доставленному лицу по его просьбе) _________________________

(подпись доставленного)