Приложение 4. Акт

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ

(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

__________________________________________________________________

(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации

Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)

АКТ N _______________

"__" ________________ 200_ г. "__" ___________________ 200_ г.

дата начала проверки дата окончания проверки

г. __________________________

место составления акта

проверки _________________________________________________________

наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя, адрес (юридический и фактический),

телефон

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Основание ________________________________________________________

дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер

технического задания Госстандарта России (если оно

направлено в центр стандартизации, метрологии

и сертификации)

Руководитель проверки, государственный инспектор _________________

должность,

фамилия, инициалы

Участники проверки _______________________________________________

должности, фамилии, инициалы

Присутствовали ___________________________________________________

должности, фамилии, инициалы представителей

юридического лица или индивидуального

предпринимателя

Объект проверки __________________________________________________

наименование продукции, ее коды по ОКП

и технической документации

Стадия жизненного цикла __________________________________________

1. Исходные данные: ______________________________________________

вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ,

ОКПО, сведения о результатах предыдущих

проверок

2. Результаты проверки: __________________________________________

3. Метрологическое обеспечение ___________________________________

4. Причины нарушений: ____________________________________________

5. Выводы ________________________________________________________

Приложения: ______________________________________________________

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Руководитель проверки,

государственный инспектор ___________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

Участники проверки ___________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

Один экземпляр акта получил

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ___________ _______________________

подпись инициалы, фамилия