Приложение 4
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ (ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России,

местонахождение, телефон, факс)
АКТ №		

“		”		200		г.	“		”		200		г.	
	(дата начала проверки)				(дата окончания проверки)			
г.		
	(место составления акта)	
проверки  
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

адрес (юридический и фактический), телефон)
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель  
(фамилия,

имя, отчество)
Основание  
(дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер технического задания Госстандарта России (если оно направлено в центр стандартизации, метрологии и сертификации))
Руководитель проверки, государственный инспектор  
(должность, фамилия, инициалы)

Участники проверки  
(должности, фамилии, инициалы)

Присутствовали  
(должности, фамилии, инициалы представителей юридического лица 

или индивидуального предпринимателя)
Объект проверки  
(наименование продукции, ее коды по ОКП и технической документации)
Стадия жизненного цикла  

1. Исходные данные:  
(вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ, ОКПО, 

сведения о результатах предыдущих проверок)
2. Результаты проверки:  

3. Метрологическое обеспечение  

4. Причины нарушений:  

5. Выводы  

Приложения:  

1.  

2.  

3.  

Руководитель проверки,
государственный инспектор				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Участники проверки				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Один экземпляр акта получил
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)