2.4 Инструментальные диагностические исследования

Обследование пациента с жалобами на новообразования кожи необходимо проводить врачу, владеющему навыками ранней диагностики злокачественных новообразований кожи с использованием дерматоскопического исследования (осмотр кожи под увеличением с помощью дерматоскопа (дерматоскопия). [23, 24, 28 - 35].

- Рекомендуется проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) всех новообразований кожи, ногтевых пластин, волосистой части головы, видимых слизистых оболочек с использованием обученным этому методу врачом-дерматовенерологом и/или врачом онкологом/детским онкологом для повышения точности диагностики и определения показаний для проведения биопсии кожи [23, 24, 36 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: При дерматоскопии простого лентиго и лентигинозного меланоцитарного невуса определяется сетчатая модель строения. Специфическими дерматоскопическими признаками пограничного невуса являются типичная пигментная сеть, бесструктурная область, точки, глобулы округлой формы темно-коричневого или черного цвета, или комбинация этих структур при обязательном сохранении симметричности дерматоскопической картины.

Для дерматоскопической картине внутридермального невуса характерны следующие характерные структуры: глобулярная модель строения (чаще в молодом возрасте), полигональные глобулы по типу "булыжной мостовой" серо-коричневого цвета (часто в невусах Унны), бесструктурная область гипо- и гиперпигментированная (серо-голубая, или "бело-голубая вуаль") (в невусах Мишера), сосуды по типу "шпилек", дугообразные сосуды или комбинация этих структур при обязательном сохранении симметричности дерматоскопической картины.

При смешанном невусе дерматоскопическая картина характеризуется комбинацией структур, типичных для пограничного и внутридермального невусов.

Пигментированный атипичный невус характеризуется многоструктурной (пигментная сеть, точки, глобулы округлой и полигональной формы, бесструктурная область), но симметричной дерматоскопической картиной и включает признаки как смешанного, так и внутридермального компонента. Беспигментный или малопигментированный атипичный невус характеризуется паттерном сосудов в виде "запятых" или "извитых". При дерматоскопии диспластического невуса могут определяться любые модели строения, характерные для доброкачественных меланоцитарных невусов согласно модельному анализу, но диспластические невусы могут отличаться от невусов без дисплазии неточным соответствием этим моделям строения.

Дерматоскопической особенностью гало-невуса является наличие периферической бесструктурной области белого цвета вокруг любого невуса.

При невусе Мейерсона дерматоскопически вокруг невуса формируется бесструктурная область розового цвета с паттерном точечных сосудов.

Характерным дерматоскопическим признаком рецидивирующего невуса является наличие бесструктурной области звездчатой формы серо-коричневого цвета в центре рубца после предшествующего удаления.

При дерматоскопии пятнистого невуса на фоне бесструктурной области светло-коричневого цвета определяются участки разнообразных дерматоскопических структур, соответствующих тому невусу, который представлен на поверхности (пограничный, внутридермальный, невус Спитц, голубой невус и другие).

При дерматоскопии акральные невусы имеют одну из трех моделей строения: с параллельными полосами в проекции борозд дерматоглифов, решетчатую модель строения (в образованиях на коже свода стопы), фибриллярную модель строения (в образованиях на коже опорной части стопы). Дифференциация доброкачественных меланоцитарных новообразований и меланомы в акральных областях проводится в соответствии с алгоримом BRAAFF (см. раздел "Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)"). Наиболее частым дерматоскопическим признаком доброкачественного акрального невуса является наличие параллельных полос в бороздах дерматоглифов. Наиболее значимым признаком, подозрительным на акральную меланому являются параллельные полосы в проекции гребней дерматоглифов.

При дерматоскопии доброкачественные меланоцитарные образования слизистых оболочек чаще имеют одну организованную модель строения, тогда как меланомы чаще имеют дезорганизованное мультикомпонентное строение, зоны синего, серого и/или белого цвета.

Специфическими дерматоскопическими признаками обладают и подногтевые невусы. К ним относятся признак типичных параллельных тонких коричневых линий, одинаковых по цвету и толщине, иногда, при сильно пигментированных структурах возможно формирование симптома псевдо-Гетчинсона в результате просвечивания подногтевого пигмента через кутикулу, что создает ложное впечатление ее пигментации. Подногтевую меланому отличает наличие в области ногтевой пластины параллельных полос, различающихся по цвету и толщине, расположенных на разном расстоянии друг от друга. Крайне подозрительным на подногтевую меланому признаком является пигментация прилежащей кожи (симптом Гетчигсона).

При дерматоскопии гало-невуса (невуса Сэттона) по периферии определяется зона гипопигментации, в центре расположены дерматоскопические структуры, характерные для доброкачественного меланоцитарного образования. По мере регресса модель строения невуса становится гомогенной, пигментация уменьшается, на завершающих этапах регресса невуса может формироваться молочно-красная вуаль и красный ободок по периферии регрессирующего невуса.

При дерматоскопии невуса Мейерсона по периферии определяются признаки, характерные для экземы (оранжевые округлые бесструктурные участки, соответствующие серозным корочками, точечные сосуды, эритема), в центре определяется невус, который на фоне феномена Мейерсона претерпевает выраженные изменения, бледнеет, приобретая сероватую окраску и гомогенное строение.

При дерматоскопии рецидивирующие невусы имеют следующие дерматоскопические признаки: асимметрию, четкие границы, гомогенную или мультикомпонентную модель строения, атипичную пигментную сеть, атипичные полосы, черные точки, глобулы, синевато-серый или красноватый цвет.

При дерматоскопии в пигментных эпителиоидных меланоцитомах может выявляться гомогенная голубая пигментация. В части случаев обнаруживаются сочетание синего и черного цветов, белые полосы, реже - коричневый цвет и комедоподобные отверстия.

При дерматоскопии комбинированного невуса выявляются признаки, характерные для тех типов невусов, которые сочетаются в новообразовании.

Для амеланотичного невуса Спитц при дерматоскопическом исследовании характерна модель строения с точечными сосудами (в плоском новообразовании), либо с глобулярными и/или извитыми сосудами, белой сетью или белыми полосами (в узловом образовании) [42].

Дерматоскопическая картина пигментированного невуса Спитц (невуса Рида) представлена бесструктурной областью серо-черного цвета с симметричным периферическим расположением псевдоподий или линий ("лучистость" или так называемый признак "взрыва звезды"), либо глобулярной моделью строения с ретикулярной депигментацией (негативная сеть) [42]. Реже могут встречаться гомогенная (гиперпигментированная бесструктурная область), ретикулярная, глобулярная и мультикомпонентная модели строения. Модель строения отражает этап развития невуса: в фазу роста определяется лучистая или глобулярная модель строения, в период стабилизации могут формироваться участки гомогенного или сетчатого строения, при регрессе очага отмечается формирование характерных дерматоскопических признаков регресса, нередко асимметрично расположенных (серые точки и серые бесструктурные участки).

При дерматоскопии голубого невуса обычно определяется бесструктурная голубая зона по всей площади, по периферии постепенно переходящая в здоровую кожу.

При дерматоскопии монгольского пятна, невуса Ота и Ито характерна бесструктурной областью серо-голубого цвета разной степени интенсивности окраски, иногда с наличием небольших по размеру белых бесструктурных областей или белых линий.

Для врожденных меланоцитарных невусов чаще характерна дерматоскопическая картина смешанных невусов с комбинацией разнообразных дерматоскопических структур и симметричным их распределением. Дополнительным признаком врожденных невусов акральной локализации (толстая кожа ладоней и подошв) является наличие глобул на фоне пигментированных бороздок или признака "решетки".

Пролиферативные узелки во врожденном меланоцитарном невусе при дерматоскопии имеют либо модель строения, характерную для окружающих участков невуса, либо обнаруживают признаки, типичные для внутридермальных невусов. Множественные пролиферативные узелки часто имеют схожую модель строения. Характерно отсутствие дерматоскопических признаков меланомы кожи и эрозий.

При проведении дерматоскопического исследования новообразований кожи необходимо обследовать все новообразования кожи, имеющиеся у пациента, оценивая при этом наличие признаков, указывающих на повышенный риск развития меланомы [43].

К признакам, указывающим на повышенный риск развития меланомы кожи, выявляемым при дерматоскопии, относятся:

- вариабельность дерматоскопических моделей невусов у одного человека (например, черные невусы с глобулярной структурой + розовые невусы с гомогенной структурой + коричневые невусы с сетчато-глобулярной структурой);

- несоответствие дерматоскопического паттерна одного образования строению большинства остальных образований (симптом "красной шапочки");

- несоответствие структуры невуса ожидаемой модели строения (в соответствии с возрастной группой и фототипом);

- многоструктурная дерматоскопическая модель большинства невусов, которая в 3 раза чаще встречается у пациентов с меланомой.

При многоструктурной (комплексной) дерматоскопической модели строения используются дерматоскопические алгоритмы диагностики меланомы (см. раздел "Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)"), которые обеспечивают относительную объективизацию оценки. Основными дерматоскопическими паттернами, которые могут потенцировать проведение биопсии кожи являются асимметрично расположенные периферические глобулы и/или псевдоподии после пубертатного периода, атипичная пигментная сеть, полиморфные сосуды, бесструктурная область серо-голубого цвета, или признак "бело-голубой вуали", или другого цвета, но расположенные периферически, атипичные точки и глобулы, расположенные асимметрично, негативная пигментная сеть, зоны регресса.

- Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием каждому ребенку с гигантским врожденным меланоцитарным невусом, чтобы подтвердить или исключить нейро-кожный меланоз, особенно его наиболее тяжелую и смертельную форму с лептоменингеальным контрастным усилением (так называемое контрастирование субарахноидальных пространств, соответствующих накоплению контрастного средства крупными лимфоидными фолликулами) [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)