I. Форма регистрационного удостоверения медицинского изделия

Эмблема Евразийского экономического союза (1)

ЕВРАЗИЙСКИЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СОЮЗ (2)

_______________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа референтного государства) (3)

РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ (4)

МИ-XY-Z от "__" ________ 20__ г. (5)

В соответствии с __________________________________________________ (6)

(номер и дата приказа уполномоченного органа

референтного государства о регистрации

медицинского изделия)

настоящее регистрационное удостоверение медицинского изделия

выдано: _______________________________________________________________ (7)

(наименование производителя, его место нахождения)

_______________________________________________________________________ (8)

(наименование производственной площадки (включая ее фактический адрес)

или ссылка на приложение в случае указания двух и более

производственных площадок)

_______________________________________________________________________ (9)

(наименование уполномоченного представителя производителя

на территориях государств - членов Евразийского экономического союза,

включая его место нахождения)

в том, что ___________________________________________________________ (10)

(наименование медицинского изделия)

класса потенциального риска применения медицинского изделия: _________ (11)

зарегистрировано и разрешено к выпуску в обращение на территории следующих

государств - членов Евразийского экономического союза

______________________________________________________________________ (12)

(наименования референтного государства и государства

(государств) признания)

Модели (марки) медицинского изделия, их состав, принадлежности и

производственные площадки приведены в приложении (при наличии) к настоящему

регистрационному удостоверению медицинского изделия на __ л. (13)

Приложение является неотъемлемой частью настоящего регистрационного

удостоверения медицинского изделия.

Срок действия регистрационного удостоверения медицинского изделия:

бессрочно (14)

Дата регистрации медицинского изделия: "__" _______ 20__ г. (15)

Номер и дата приказа уполномоченного органа референтного государства о

внесении изменений в регистрационное удостоверение медицинского изделия:

"__" _______ 20__ г. N (16)