Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (форма)

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

1) изменением мест осуществления образовательной деятельности заявителем:

при намерении заявителя осуществлять образовательную деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

2) изменением перечня образовательных услуг в случае прекращения реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

3) намерением заявителя осуществлять образовательную деятельность в филиале, расположенном на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

4) изменением наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также с номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденными в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации или Министерством науки и высшего образования Российской Федерации, в соответствии с _________________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя _________________________________________

Организационно-правовая форма заявителя ________________________________

Адрес места нахождения заявителя ________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии _________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому (которым) заявитель намерен осуществлять образовательную деятельность _________________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении заявителя осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) заявителем прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг):