Приложение № 4
к Правилам предоставления временной лицензии на осуществление образовательной деятельности организациям, осуществляющим образовательную деятельность, организациям, реализующим программы спортивной подготовки, расположенным на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области
(форма)
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление 
образовательной деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 4 Федерального закона «Об особенностях 
правового регулирования отношений в сферах образования и науки в связи 
с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и образованием в составе 
Российской Федерации новых субъектов – Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и о внесении 
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в отношении 

лицензии на осуществление образовательной деятельности от	«		»		20		г.	
№  	,
(реквизиты временной лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки, 
в связи с:  
(выбрать нужное)
1) изменением мест осуществления образовательной деятельности заявителем:
при намерении заявителя осуществлять образовательную деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
2) изменением перечня образовательных услуг в случае прекращения реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
3) намерением заявителя осуществлять образовательную деятельность в филиале, расположенном на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
4) изменением наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также с номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденными в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации или Министерством науки и высшего образования Российской Федерации, в соответствии с

(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя  

Организационно-правовая форма заявителя  

Адрес места нахождения заявителя  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности 
и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости 
в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя и (или) другие 
данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности 
и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него 
при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной 
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам 
профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности 
при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения 
практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности 
и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости 
в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому 
(которым) заявитель намерен осуществлять образовательную деятельность

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи 
с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности 
при намерении заявителя осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) осуществления, не указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) заявителем прекращена образовательная деятельность

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи 
с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления деятельности в случае прекращения 
образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, 
указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)
по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг):
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1.		
2.		
3.		
4.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей 
и направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования 
профессий, специальностей,
направлений подготовки
и научных 
специальностей	Уровень образования	Присваиваемые 
по профессиям, специальностям 
и направлениям 
подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей 
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Основной государственный регистрационный номер  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений 
о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации заявителя или листа единого государственного 
реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи единого государственного 
реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе)
Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
Номер телефона заявителя  

Адрес электронной почты заявителя  

Наименование и адрес места нахождения филиала заявителя

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у заявителя филиала (филиалов)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя 
в филиале  

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности заявителя в филиале и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам 
профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при 
использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения 
практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг):
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1.		
2.		
3.		
4.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей 
и направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования 
профессий, специальностей,
направлений подготовки
и научных 
специальностей	Уровень образования	Присваиваемые 
по профессиям, специальностям 
и направлениям 
подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей 
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала заявителя  
(код причины и дата постановки на учет заявителя 
в налоговом органе)
Номер телефона филиала заявителя  

Адрес электронной почты филиала заявителя (при наличии)

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному (указанным) в реестре 

лицензий на осуществление образовательной деятельности	«		»		202		г.	
Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)  

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность уполномоченного представителя заявителя)		(подпись уполномоченного представителя заявителя)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии) уполномоченного представителя заявителя)