Раздел 4. Информация о нарушении значений коэффициента

Номер строки	Наименование коэффициента	Значение нарушенного коэффициента, в процентах	Дата, на которую значение коэффициента нарушено
1	2	3	4

Должностное лицо,

уполномоченное подписывать Отчет

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Телефон:

"__" _____________ ____ г.

--------------------------------

<1> Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления.

<2> Общероссийский классификатор предприятий и организаций.

<3> Общероссийский классификатор управленческой документации.