Первичный осмотр врача-специалиста

Первичный осмотр врача-специалиста:

"__" _______ 20__ г., __ час. __ мин.

Жалобы: __________________________________________________________

Анамнез жизни: ___________________________________________________

Жилищные условия: ________________________________________________

Занятие физической подготовкой ___________________________________

Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: ______________

Семейный анамнез _______________, имеет детей ____________________

Перенесенные заболевания, травмы: ________________________________

Аллергический анамнез: ___________________________________________

Вредные привычки: ________________________________________________

Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _________

Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и

продолжительность: _______________________________________________

Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д.,

длительность полетов: ____________________________________________

Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты _______________

Исход их для обследуемого ________________________________________

Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование ___________ раз.

Особенности профессиональной деятельности ________________________

Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: ______

__________________________________________________________________

Результаты предшествующих медицинских освидетельствований,

динамика патологических изменений: _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии,

диагноз и медицинское экспертное заключение: _____________________

__________________________________________________________________

Данные объективного обследования: ________________________________

(указываются данные

__________________________________________________________________

обследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предварительный диагноз: _________________________________________

__________________________________________________________________

___________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.