Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 164 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.09.2003 N 5093)

Приложение. Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

Приложение

к Положению о ЦВЛЭК ЭА

┌────────────┐

│ Место для │ (образец)

│фотокарточки│

└────────────┘

Печать ВЛЭК ЭА Протокол N ___

(ЦВЛЭК ЭА) от "__" _________ 20__ г.

КАРТА

амбулаторного медицинского освидетельствования

авиационного персонала экспериментальной авиации

N ____ <*>

"__" ___________ 20__ г. освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(полностью)

2. Год рождения _______ 3. Должность _____________________________

4. Место работы __________________________________________________

5. Результаты обследования:_______________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Антропометрия │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Рост │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Вес │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Окружность груди: спокойно; │ │

│----------------------------│-----------------------------------│

│вдох; │ │

│----------------------------│-----------------------------------│

│выдох │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Спирометрия │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Динамометрия: - правая кисть│ │

│----------------------------│-----------------------------------│

│- левая кисть │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ Хирург │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Жалобы, анамнез │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лимфатические узлы │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Костно-мышечная система │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Периферические сосуды │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Мочеполовая система │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Анус и прямая кишка │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Дополнительные исследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _________________│

│Заключение согласно ├───────────────────────────────────┤

│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _________________│

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

└────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования

авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под

которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний

врачебно-летной экспертной комиссии.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Терапевт │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Жалобы, анамнез │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Телосложение, питание │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Эндокринная система │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Сердечно-сосудистая система:│ │

│----------------------------│-----------------------------------│

│частота сердечных │ │

│сокращений; │ │

│----------------------------│-----------------------------------│

│Показатели артериального │ │

│давления; │ │

│----------------------------│-----------------------------------│

│данные электрокардиограммы │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Органы дыхания │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Органы пищеварения │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Почки │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Селезенка │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Дополнительные исследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _________________│

│Заключение согласно ├───────────────────────────────────┤

│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _________________│

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ Невролог │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Жалобы, анамнез │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Черепно-мозговые нервы │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Двигательная сфера │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Рефлексы │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Чувствительность │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Вегетативная нервная система│ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Дополнительные исследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _________________│

│Заключение согласно ├───────────────────────────────────┤

│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _________________│

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ Офтальмолог │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Жалобы, анамнез │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┬────────────────┤

│ │ Правый глаз │ Левый глаз │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Острота зрения без коррекции│ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Острота зрения с коррекцией │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Скиаскопия, рефракция │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Среды прозрачные, │ │ │

│с изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Глазное дно нормальное, с │ │ │

│изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Поля зрения нормальные, │ │ │

│суженные │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Угол косоглазия по Гиршбергу│ │ │

│(в градусах) │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Ближайшая точка ясного │ │ │

│зрения (в см) │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Зрачки равномерные, круглые,│ │ │

│с изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Реакция зрачков на свет │ │ │

│живая, с изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Веки нормальные, │ │ │

│с изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Слезные пути нормальные, │ │ │

│проходимы, с изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Цветоощущение нормальная │ │ │

│трихромазия, с изменениями │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Бинокулярное зрение │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Ближайшая точка конвергенции│ │ │

│(в см) │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤

│Время темновой адаптации (в │ │ │

│сек.) │ │ │

├────────────────────────────┼──────────────────┴────────────────┤

│Дополнительные исследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _________________│

│Заключение согласно ├───────────────────────────────────┤

│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _________________│

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ Оториноларинголог │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Жалобы │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Анамнез │ │

├────────────────────────────┼─────────────────┬─────────────────┤

│ │ Справа │ Слева │

├────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│Носовое дыхание │ │ │

├────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│Обоняние │ │ │

├────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│Острота слуха на шепотную │ │ │

│речь для слов басовой группы│ м │ м │

│в метрах = 6,0 │ │ │

├────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│Функция вестибулярного │ │

│аппарата (НКУК, ПКУК) │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Дополнительные методы │ │

│исследования слуха │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Дополнительные исследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _________________│

│Заключение согласно ├───────────────────────────────────┤

│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _________________│

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ Стоматолог │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Жалобы, анамнез │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Прикус │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Слизистая полости рта │ │

├───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬──┤

│Зубы: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отсут- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ствует │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- О, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│корень │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- R, ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┤

│кариес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- С, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пуль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пит - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Р, пе- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│рио- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│донтит ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┤

│- Pt, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│плом- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│биро- │18│17│16│15│14│13│12│11│21│22│23│24│25│26│27│28│ │ │ │ │

│ванный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- П, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пара- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│донтоз ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┤

│- А, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│под- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│виж- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ность- │48│47│46│45│44│43│42│41│31│32│33│34│35│36│37│38│ │ │ │ │

│I, II, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(сте- ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┤

│пень), │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│корон- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ка - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│К, иск.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│зуб - И│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴──┤

│Десны │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Дополнительные исследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ Другие врачи-специалисты │

├────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Врач - │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Жалобы, анамнез, результаты │ │

│обследования │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Диагноз │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Лечебно-оздоровительные │ │

│(реабилитационные) │ │

│рекомендации (подпись, │ │

│личная печать врача) │ │

└────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

6. Заключительный диагноз ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА

(ЦВЛЭК ЭА): по статье __ графе __ Требований (приложение N 3 к ФАП

ВЛЭ ЭА-2003) - ___________________________________________________

(указать медицинское экспертное заключение,

__________________________________________________________________

вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА

летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)

и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) - _______________________________________________________

(указать медицинское экспертное заключение,

__________________________________________________________________

вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и

__________________________________________________________________

вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

__________________________________________________________________

бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных

__________________________________________________________________

организаций ЭА)

8. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации

ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _______________________________________________

Председатель комиссии ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Члены комиссии: терапевт ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

невролог ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

хирург ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

оториноларинголог ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

окулист ____________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.

IV. Права ЦВЛЭК ЭА Приложение N 2. Положение о работе врачебно-летной экспертной комиссии федерального государственного унитарного предприятия "Центральная больница экспертизы летно-испытательного состава экспериментальной авиации"