Приложение N 17. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

ПРОТОКОЛ N ____

ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

(указать

наименование

комиссии)

"__" __________ 200_ г.

1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер,

(обращение, письмо,

жалоба, заявление)

дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные

документы с указанием их даты, номера и т.п.):

1) Документы о прохождении военной службы (военный билет,

красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской

обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного

листа к ордену (медали) и т.д.) __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2) Пенсионное дело N _________________________________________

(указать орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение)

__________________________________________________________________

3) Личное дело N _____________________________________________

4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать номер, число, месяц, год составления документа,

наименование учреждения)

__________________________________________________________________

5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________

(месяц, год) (месяц, год)

6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной

эпикриз и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7) Справка архива ____________________________________________

(указать архив, N и дату справки)

8) Акт судебно-медицинской экспертизы N ___ от "__" _______

20__ г.

__________________________________________________________________

(указать наименование учреждения,

проводившего экспертизу)

9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и

т.д.) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Установлено:

Фамилия __________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество ___________________________

Дата рождения ___________ Воинское звание ________________________

Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:

__________________________________________________________________

(указать день, месяц, год поступления на военную

службу, кем призван или отобран, период участия в

__________________________________________________________________

боевых действиях (время вхождения частей в состав

действующей армии с указанием

__________________________________________________________________

N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных

Сил), в вооруженных конфликтах,

__________________________________________________________________

в работах по ликвидации последствий аварии

на Чернобыльской АЭС и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Дата и основание увольнения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Обоснование заключения ВВК:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врач ________________________________________

Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" - _________

"ПРОТИВ" - _________

(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии ____________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

Члены комиссии ___________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Заключение __________ ВВК отправлено _________________________

__________________________________________________________________

(указать адрес, дату, исх. N)