Приложение № 17
к Инструкции (п. 215, 227, 248, 271)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 06.08.2009 № 843)
ПРОТОКОЛ №		

заседания		военно-врачебной комиссии	
	(указать наименование комиссии)		

“		”		200		г.	
1. Рассмотрено  		(указать номер, дату документа, от кого
(обращение, письмо, жалоба, заявление)
поступил, по какому вопросу)  

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты, номера и т.п.):
1) Документы о прохождении военной службы (военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного листа к ордену (медали) и т.д.)  

2) Пенсионное дело №  	
(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)

3) Личное дело №  	

4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК)  
(указать номер, число, месяц, год

составления документа, наименование учреждения)

5) Медицинская книжка за период с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	
6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной эпикриз, и т.д.)

7) Справка архива  
(указать архив, № и дату справки)
8) Акт судебно-медицинской экспертизы №		от “		”		200		г.	

(указать наименование учреждения, проводившего экспертизу)
9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и т.д.)  

3. Установлено:
Фамилия  

Имя		Отчество		
Дата рождения		Воинское звание		
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:

(указать день, месяц, год поступления на военную службу, кем призван или отобран, период участия

в боевых действиях (время вхождения частей в состав действующей армии с указанием № страниц

и № перечней Генерального штаба Вооруженных Сил), в вооруженных конфликтах,

в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и т.д.)

4. Дата и основание увольнения:

5. Обоснование заключения ВВК:

Врач  

Заключение		военно-врачебной комиссии:	

6. Результаты голосования членов комиссии:
“ЗА”	 - 		
“ПРОТИВ”	 - 		
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Члены комиссии:
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Заключение		ВВК отправлено		

(указать адрес, дату, исх. №)