2.4. Инструментальные диагностические исследования

Методы инструментальной диагностики позволяют объективизировать тяжесть состояния больного с ГМИ, выявлять специфические и неспецифические осложнения.

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо-КГ) всем пациентам с ГМИ для выявления поражений сердца [1, 4, 11, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оценка параметров ЭКГ и ЭхоКГ позволяет выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ. Кроме того, показатели сократительной способности миокарда и сердечного выброса учитываются при оценке степени выраженности СШ и используются для коррекции проводимой терапии.

- Рекомендуется проведение рентгенограммы органов грудной клетки всем пациентам с ГМИ, с подозрением на пневмонию, пациентам ОРИТ, требующим обеспечения центрального сосудистого доступа, для контроля стояния центрального сосудистого катетера. [26, 28, 31, 36, 44, 54]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Используется при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями легких (пневмония), а также для контроля постановки центрального сосудистого катетера.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования головного мозга всем детям с подозрением на БГМ [45 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужение ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наличие косвенных признаков бактериального менингита, выявление интракраниальных осложнений бактериального менингита; наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек и надпочечников у пациентов с ГМИ [30, 31, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Используется для оценки состояния внутренних органов, наличия жидкости в брюшной полости, выявления кровоизлияний в надпочечники.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования головного мозга, ультразвуковой допплерографии транскраниальной артерий методом мониторирования пациентам со смешанными формами МИ и ММ, ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при клинических признаках нарушений кровотока [30, 46, 49, 50],

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Позволяет оценить нарушения церебрального кровотока на фоне отека головного мозга, оценить нарушения кровотока по периферическим сосудам вследствие падения АД при СШ и ДВС-синдроме.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва пациентам с ГМИ при подозрении на менингит [4, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при ВЧГ; при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и стушеванность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками ОГМ. Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике заболевания позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование ОГМ.

- Рекомендуется проведение офтальмоскопии при подозрении на БГМ перед проведением спинномозговой пункции. [51, 52]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Визуально-инструментальное исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки ВЧГ и ОГМ. Данные офтальмоскопии должны учитываться при определении показаний/противопоказаний к проведению спинномозговой пункции. Отсутствие изменений на глазном дне не исключает наличия ОГМ: при стремительном его развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины отека.

- Рекомендуется проведение электроэнцефалографии у пациентов с ГМИ, в случаях, сопровождающихся развитием ОГМ, судорог, энцефалопатии [4, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить признаки отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые нарушения в головном мозге, что может быть связано с локальными интракраниальными осложнениями ГМИ (энцефалитом, инсультом); выявление паттернов эпилептиформной активности позволяет назначать/корректировать противосудорожную терапию.

- Рекомендуется проведение исследования акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) у пациентов с ММ для раннего выявления повреждения слуховых анализаторов [4, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование проводимости по структурам слухового анализатора позволяет выявить на ранних сроках повреждение слухового анализатора, которое может развиться на фоне ГМИ и ММ, а также оценить состояние стволовых структур головного мозга.

- Рекомендуется проведение электронейромиограммы пациентам с ГМИ, длительно (более 5 суток) находившимся на ИВЛ для выявления признаков полинейропатии критических состояний, при отсутствии у них самостоятельного эффективного дыхания после стабилизации состояния по основному заболеванию, либо при наличии двигательных нарушений после отлучения от аппарата ИВЛ [53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Риск развития полинейропатии критических состояний (ПНПКС) существует у всех больных с сепсисом/длительно сохраняющимися проявлениями ССВР, находящимися на ИВЛ более 5 - 7 суток. Нарушения со стороны периферической нервной системы при ПНПКС могут быть причиной затруднений отлучения больного от аппарата ИВЛ.

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга больным с ГМИ при выявлении очаговой неврологической симптоматики, не наблюдавшейся до начала заболевания, в случаях затяжного течения менингита с отсутствием санации ЦСЖ на фоне эффективной in vitro антибактериальной терапии [4, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: КТ и МРТ относятся к экспертным методам визуализации, однако следует учитывать, что проведение данных исследований возможно только больным со стабильной гемодинамикой. При наличии очаговой неврологической симптоматики данные методы позволяют оценить состояние различных интракраниальных структур, выявить зоны поражения вещества мозга, оценить их размер и расположение, диагностировать наличие конкретного осложнения. Для исключения вторичной природы БГМ (посттравматической, при заболеваниях ЛОР-органов) методом выбора является КТ. Относительным преимуществом КТ является быстрота исследования, возможность проведения больным, находящимся на ИВЛ, без применения специальной немагнитной аппаратуры. МРТ позволяет проводить более детальную оценку состояния ткани мозга и церебральных сосудов, однако требует использования специальной аппаратуры и значительно продолжительнее по времени.