2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ провести общий (клинический) анализ крови развернутый [4, 21, 24, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Является обязательным, но не специфичным для диагностики ГМИ исследованием: выявление в дифференцированном подсчете лейкоцитов (лейкоцитарная формула) лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения и сопровождающихся нейтрофильным сдвигом, указывает на высокую вероятность бактериальной природы заболевания. В случаях отсутствия бактериологического подтверждения ГМИ при наличии "типичной" клинической картины заболевания (острейшее начало, лихорадка, геморрагическая сыпь), воспалительные изменения в клиническом анализе крови могут быть одним из оснований для постановки клинического диагноза.

- Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ проведение развернутого биохимического обследования: анализ крови биохимический общетерапевтический [4, 21, 24, 26, 30, 31, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Изменение биохимических показателей крови позволяет диагностировать органную дисфункцию, оценить степень поражения и эффективность проводимой терапии.

- Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ исследование кислотно-основного состояния и газов крови [4, 21, 24, 26, 30, 31, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование необходимо для оценки дыхательной недостаточности, степени тканевой гипоперфузии

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ГМИ определение уровней C-реактивного белка и прокальцитонина в крови [4, 24, 25, 30, 34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выявление в крови повышения C-реактивного белка > 2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина > 2 нг/мл указывает на наличие бактериальной инфекции. В острый период ГМИ показатели CРБ и ПКТ, как правило в десятки раз превышают норму. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии большей специфичностью обладает ПКТ - нормализация его показателей может быть основанием для окончания антибактериальной терапии. Повышенный уровень CРБ у некоторых пациентов может сохраняться и при нормализации показателей ПКТ, что может быть связано с местными воспалительными реакциями не бактериальной природы, с наличием системных аутоиммунных процессов.

- Рекомендуется исследование показателей гемостаза всем пациентам с подозрением на ГМИ с определением длительности кровотечения, времени свертываемости крови, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) [4, 24, 25, 26, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для диагностики ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование системы гемостаза необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции.

- Рекомендуется Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и биохимическое исследование с определением уровня белка, глюкозы, натрия, хлоридов и лактата в спинномозговой жидкости всем пациентам с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ [1, 4, 20, 24, 32, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Проведение спинномозговой пункции (СП) возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение А3.10), при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного. Учитывая отсутствие специфических менингеальных проявлений у детей раннего возраста, исследование ЦСЖ показано всем пациентам первого года жизни с ГМИ. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ - цвет, прозрачность и количественные - плеоцитоз с определением клеточного состава, уровни белка, глюкозы, натрия, хлоридов. Для ММ, как и других бактериальных менингитов, характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы. В первые часы заболевания и при проведении СП на поздних сроках, плеоцитоз может быть смешанным. При необходимости проведения дифференциальной диагностики между бактериальной и вирусной природой менингита целесообразно исследовать уровень лактата в ЦСЖ, повышение которого, характерно для БГМ, однако диагностическая ценность данного исследования резко снижается уже после первого введения антибиотика.

- Рекомендуется всем пациентом с подозрением на ГМИ, вне зависимости от формы заболевания, микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки, со слизистой носа на менингококк (Neisseria meningitidis) [1, 4, 20, 24, 29, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis) позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N. meningitidis. Для генерализованных форм ГМИ, при отсутствии обнаружения N. meningitidis в стерильных жидкостях (кровь/ликвор/синовиальная жидкость), обнаружение менингококка на слизистых носоглотки не может являться основанием для точной верификации этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.

- Рекомендуется всем больным с подозрением на ГМИ микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность [1, 4, 20, 24, 29, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Микробиологическое (культуральное) исследование крови и ЦСЖ на стерильность с выделением и идентификацией культуры менингококка служит "золотым стандартом" для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала АБТ. Исследование крови особенно важно в ситуациях, когда есть противопоказания к проведению спинномозговой пункции. Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания, особенно в случаях, когда забору биологического материала предшествует введение АБТ

- Рекомендуется всем больным с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости [4, 20, 24, 29, 33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выделение из крови и ЦСЖ культуральным методом бактериальных возбудителей позволяет не только верифицировать этиологию заболевания, но и оценивать чувствительность патогена к антибактериальным препаратам.

- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением ДНК менингококка (Neisseria meningitidis) в крови методом ПЦР [4, 20, 24, 30, 32, 33, 36]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Амплификация нуклеиновых кислот возбудителей бактериальных нейроинфекций осуществляется путем определения ДНК менингококка (Neisseria meningitidis) в условно стерильных жидкостях (кровь. ЦСЖ) методом ПЦР. Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях достаточно для установления этиологии заболевания.

- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) с определением ДНК менингококка (Neisseria meningitidis) и спинномозговой жидкости методом ПЦР [4, 20, 24, 32, 37 - 40]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Для проведения дифференциальной диагностики с другими гнойными бактериальными менингитами, а также серозными менингитами (вирусными, грибковыми) рекомендуется выполнение мультиплексного ПЦР тестирования ликвора в экспресс-режиме с возможностью одномоментной идентификации широкого спектра патогенов. Разработаны и доступны для использования панели для "синдромальной диагностики" внебольничных нейроинфекций методом мультиплексной ПЦР в экспресс режиме за 60 минут, которые предназначены для одновременной идентификации 14 возбудителей, наиболее часто вызывающих внебольничные менингиты и/энцефалиты: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli K1, Вирус простого герпеса 1-го и 2 типа, Вирус герпеса человека 6-го типа, Энтеровирус, Цитомегаловирус, Варицелла-Зостер вирус, Парэховирус человека и Cryptococcus neoformans/gattii. (Совокупная чувствительность - 94,2%, совокупная специфичность - 99,8%). Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях достаточно для установления этиологии заболевания.

- Рекомендуется проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в ЦСЖ для определения антигенов N. meningitidis в качестве вспомогательного метода экспресс-диагностики ГМИ. [20, 24, 32, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Используемые на практике тест-системы для РАЛ в диагностике бактериальных нейроинфекций позволяют выявлять антигены менингококков A, B, C, Y/W135, пневмококков, гемофильной палочки. Обнаружение АГ бактериальных возбудителей в ЦСЖ при наличии клинической картины ГМИ либо БГМ позволяет с большой долей вероятности верифицировать этиологию заболевания. Возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, поэтому, помимо РАЛ необходимо учитывать результаты культуральных и молекулярных методов. В случаях расхождения данных РАЛ с результатами ПЦР либо посевов, для верификации этиологического диагноза предпочтение отдается последним.

- Рекомендуется микроскопическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) - исследование нативного мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму, в качестве вспомогательного ориентировочного метода этиологической диагностики [20, 24, 32, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Обнаружение характерных Грам-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако без дополнительных бактериологических исследований, только на основании микроскопии верификация МИ не проводится.

- Рекомендуется считать достоверным диагнозом МИ случаи типичных клинических проявлений локализованной, либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при микробиологическом культуральном исследовании (бактериологическом посеве) стерильных жидкостей (крови, ликвора, синовиальной жидкости), либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) менингококка в крови или ЦСЖ. [20, 32, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Высев менингококка в микробиологическом (культуральном) исследовании слизи с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis) учитывается для диагностики локализованных форм МИ (носительство, назофарингит), но не является основанием для этиологического подтверждения диагноза ГМИ при отрицательных результатах посевов, РАЛ, ПЦР ЦСЖ и крови.

- Рекомендуется считать вероятным диагнозом ГМИ случаи заболевания с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического обследования. [20, 32, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При отрицательных результатах этиологического обследования, диагноз менингококкемии или смешанной формы ГМИ может быть установлен клинически при наличии характерных клинико-лабораторных проявлений (острое/острейшее начало, проявления ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограммах, повышение уровня CРБ и ПКТ > 2 нг/мл) [1, 4, 21, 23, 32, 36].

- Рекомендуется учитывать, что диагноз менингококкового менингита может быть установлен только по результатам исследования ЦСЖ [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Достоверный диагноз менингококкового менингита правомочен только в случаях выявления плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведения исследования) в сочетании с выделением культуры и/или ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови.

Невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев, ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.