Приложение N 5. План расположения ГСКТ (Форма N 4-ЗУ)

Приложение N 5

пп. 5.2.4)

Форма N 4-ЗУ

План расположения ГСКТ

┌────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────────┐

│ Дата │ Ф.И.О. │ Ф.И.О. │Подпись │

│обследования│Подпись исполнителя│Подпись проверяющего│руководи- │

│ │ │ │теля (пе- │

│ │ │ │чать) │

├────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────────┘