Организационная модель оказания помощи пациентам с ПТСР

Организация помощи пациентам с ПТСР осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия".

Большего внимания требует организация оказания помощи при масштабных и длительных ЧС, которые характеризуются большим числом единовременно пострадавших от психотравмирующих факторов и ограниченным числом специалистов, способных оказать медико-психологическую (психиатрическую, психотерапевтическую, психологическую) помощь на профессиональном уровне.

- При масштабных и длительных ЧС рекомендовано учитывать следующие принципы организации эффективной медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи в целях обеспечения ее доступности и эффективности:

1. Приближенность - развертывание сил и средств для оказания медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно в очаге поражения или вблизи от него;

2. Неотложность - оказание помощи в наиболее ранние сроки для купирования острых психических нарушений и других видов патологии с целью предупреждения их дальнейшего развития;

3. Адекватность - обоснованный выбор методов и средств для эффективного воздействия на "симптомы-" и "синдромы-мишени" с целью коррекции и лечения широкого спектра реакций и состояний;

4. Этапность - оказание помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации по назначению;

5. Преемственность - непрерывность и единство методических подходов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после ЧС с целью купирования психолого-психиатрических последствий ЧС [266].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- В амбулаторных условиях медицинская помощи пациентам с ПТСР оказывается в кабинете врач-психиатра и (или в психотерапевтическом кабинете и (или в кабинете медико-психологической помощи. При необходимости рекомендовано открытие временных кабинетов неотложной медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи с целью обеспечения ее доступности и эффективности [267, 268, 269].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: основой кабинета является полипрофессиональный (бригадный) подход: психиатр - психотерапевт - клинический психолог - социальный работник. В работе кабинета используются следующие принципы:

1. Принцип дестигматизации психиатрической помощи при работе с пострадавшими.

2. Принцип конструктивного сотрудничества.

3. Принцип разумной кооперации.

4. Принцип разумной продолжительности.

- В работе Центров психосоциальной реабилитации (в т.ч. и организованных непосредственно в зоне ЧС или военного конфликта), психотерапевтических центров, центров психического здоровья рекомендовано ориентироваться на этапность лечения и профилактики стрессовых расстройств силами комплексной бригады специалистов: психиатр и/или психотерапевт, клинический психолог, врачи общей практики, социальный работник [270, 271].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

1. Первый этап включает в себя мероприятия по предотвращению формирования ПТСР:

- обеспечение своевременной помощи населению (выявление случаев, требующих неотложной помощи и направление их в места оказания помощи);

- взаимодействие с другими специалистами, их обучение распознаванию и выявлению случаев острой реакции на стресс, ПТСР, расстройства адаптации с целью направления их к специалистам;

- лечение острой реакции на стресс, ПТСР, расстройств адаптации. Своевременное лечение предупреждает хронификацию болезненных состояний и формирование личностных изменений;

2. Второй этап включает проведение психофармакотерапии и психотерапии ПТСР и расстройств адаптации:

- диагностика ПТСР и расстройств адаптации;

- психофармакотерапия ПТСР и расстройств адаптации;

- психотерапия ПТСР и расстройств адаптации (групповая и индивидуальная терапия)

3. Третий этап состоит из комплекса мероприятий по психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР:

- психодиагностика личностных изменений при хроническом ПТСР и расстройстве адаптации;

- психотерапия лиц с изменениями личности при ПТСР.

- При оказании медико-психологической помощи в условиях ЧС рекомендуется соблюдение преемственности в ее оказании по схеме "психолог немедицинского учреждения - медицинский психолог - врач-психотерапевт - врач-психиатр" [272, 273].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: необходимо широко информировать психологическое сообщество о необходимости своевременно направлять в медицинские учреждения граждан, нуждающихся в медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи.

Целесообразно проводить обучение среди психологов, информировать их о признаках постстрессовых нарушений, возможностях оказания помощи таким пациентам.

- В условиях ЧС и военных конфликтах может рекомендуется применение модели оказания помощи пациентам с ПТСР на уровне территориальной поликлиники, с активным использованием психотерапевтических кабинетов. У такой модели оказания медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи пациентам с ПТСР имеется ряд преимуществ:

1. Наличие готового пространства для приема пациентов (в данном случае поликлиника).

2. Преодоление стигматизации по отношению к психиатрической службе, поскольку в организации этой помощи участвует и общемедицинская сеть.

3. Приближение психотерапевтической и психиатрической помощи непосредственно к месту жительства пациентов.

4. Возможность скрининга состояния пациентов в ходе первого контакта для выявления психопатологической симптоматики.

5. Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи пациентам с ПТСР.

6. Формирование бригадного подхода в оказании помощи пациентам с ПТСР [264, 265].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: для реализации такой модели требуется активное включение в работу психотерапевтических кабинетов в поликлинике, к которым прикреплен клинический (медицинский) психолог (в случаях, если в поликлинике нет такого кабинета - оперативное его открытие). При этих условиях становится возможным организация системы помощи, когда на каждом этапе маршрутизации специалисты могут адекватно оценить состояние пациента и оказать ему помощь в рамках собственной компетенции.

На первом этапе помощь оказывается врачами общемедицинской сети, когда в ходе первого контакта с пациентом выявляются признаки ПТСР. В случае выявления пациентов с признаком ПТСР, они направляются в кабинет врача-психотерапевта.

На втором этапе, в кабинете врача-психотерапевта, проводится углубленная диагностика состояния пациентов и оказывается специализированная психотерапевтическая помощь пациентам с ПТСР. Кроме того, в кабинетах психотерапии на уровне поликлиник реализуются и мероприятия по профилактике психосоматических и личностных нарушений у лиц, переживших стрессовые расстройства.

Третий этап помощи представлен кабинетом психиатра (различной территориальной и структурной принадлежности), куда направляются пациенты в психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуально-мнестическими нарушениями, нуждающимися в психофармакотерапии или в стационарной психиатрической помощи.