Терапия третьей линии

- Пациентам с ПТСР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение препаратов третьей линии с целью купирования симптоматики [51, 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Пациентам с ПТСР в качестве альтернативы, при отсутствии ответа на предыдущие курсы терапии, может быть назначен противоэпилептический препарат #ламотриджин в дозировке 25 - 500 мг/сут или #топирамат** (200 - 400 мг/сут) с целью повышения эффективности лечения [53, 87, 88, 89, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: титровать дозу #ламотриджина следует еженедельно, особенно если в клинической картине ПТСР имеются выраженные колебания настроения, трудности аффективной регуляции или имеется коморбидное расстройство зрелой личности. Следует иметь ввиду частые кожные высыпания вплоть до токсического эпидермального некролиза в качестве частых побочных эффектов. #Ламотриджин может назначаться как дополнение к основному курсу терапии.

Терапию #топираматом** рекомендуется начинать с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25 - 50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с недельными или двухнедельными интервалами дозу можно увеличивать на 25 - 50 мг и принимать ее в два приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых пациентов эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки. Для достижения оптимального эффекта лечения препаратом #топирамат** не обязательно контролировать его концентрацию в плазме крови.

- Пациентам с ПТСР при отсутствии эффекта на предыдущие курсы терапии или при наличии таких симптомов как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна, а также при наличии диссоциативных симптомы, дезорганизованного поведения, коморбидных психотических расстройств рекомендовано назначение антипсихотических средств в соответствии с показаниями [92, 93, 94, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: эта группа препаратов может применяться для лечения таких симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна. А также в тех случаях, когда в клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное поведение или имеются коморбидные психотические расстройства. Назначение антипсихотических средств в низких дозировках может быть использовано в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения. Они являются препаратами выбора при наличии психотической симптоматики, слуховых, зрительных и тактильных галлюцинаций, бредовых расстройств, агрессивных идей, чувств и поведения. Они могут быть также полезны в качестве корректоров поведения, когда вместо тревоги на первый план выступает гнев, эксплозивность и агрессивное поведение. Исследования эффективности применения антипсихотических средств в лечении ПТСР сильно отличаются по дизайну от описания клинических случаев до открытых исследований и РКИ. Препараты могут применяться в комбинированной терапии с другими средствами.

- Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических средств рекомендовано назначать #рисперидон** (0,5 - 8 мг/сут) с целью коррекции симптоматики [100, 101, 102]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: антипсихотическое средство #рисперидон** может быть использованы в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.

- Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических средств рекомендовано назначать или #кветиапин** (50 - 300 мг/сут) с целью коррекции симптоматики [97, 98, 99]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: антипсихотическое средство #кветиапин** может быть использованы в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения.

- Пациентам с резистентным к терапии ПТСР рекомендовано назначение #оланзапина** в дозировке 5 - 20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии с целью преодоления резистентности [103, 104, 105, 106.].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в настоящее время отсутствует единое определение резистентного к терапии ПТСР, в большинстве исследований нонреспондерами считаются пациенты, которые имеют меньше, чем 70% улучшение по шкале CAPS, получавшие лечение одним или двумя разными СИОЗС в максимально переносимой дозе в течение 8 - 12 недель. В таких случаях рекомендуется использовать #оланзапин** в дозировке 5 - 20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии.

- Пациентам с ПТСР при проявлениях в клинической картине эксплозивности и поведенческих расстройств рекомендовано назначение тиаприда (200 - 300 мг/сут), #хлорпротиксена (15 - 100 мг/сут), алимемазина (15 - 80 мг/сут) с целью коррекции поведения [67, 68, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 300, 301, 310].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: отсутствуют доказательные исследования в отношении тиаприда, алимемазина и #хлорпротиксена. Однако в российской медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения эксплозивности и поведенческих расстройств, как средства обладающие антиагрессивной (антидисфорической) активностью. Препараты могут назначаться в качестве дополнения к стандартной схеме лечения.

- Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить терапию длительностью около года после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. Комбинация препаратов и дозировки на различных этапах лечения определяются индивидуально в зависимости от состояния пациента и динамики терапии, для оценки состояния в динамике можно дополнительно использовать соответствующие психометрические инструменты [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в том, что препарат был использован в максимальной терапевтической дозе и в должном комплаенсе пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: при неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.

- У пациентов с ПТСР при применении психотропных препаратов (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A антипсихотические средства) рекомендуется оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

При применении неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов необходим также регулярный контроль АД и ЭКГ, при применении антипсихотических средств контроль за признаками метаболического синдрома, прежде всего веса.

- Пациентам с ПТСР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7 - 14 - 28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в случаях с недостаточной эффективности монотерапии через 4 - 6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [51]. Значительный вклад в общую эффективность терапии в практике вносит также квалификация врача, который благодаря своему опыту может предвидеть, какой из препаратов "больше подойдет" данному пациенту или какой пациент лучше отреагирует на данное лечение. Это отражает очевидные преимущества индивидуального выбора препарата для достижения наилучших результатов лечебного процесса, хотя доказательных данных о тех ориентирах, которые могут быть использованы для дифференцированного подхода к терапии, и которые, по всей вероятности, лежат в основе интуиции опытного врача, крайне мало. Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПТСР, не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, терапии поведенческих нарушений, в случае доминирующего аффекта гнева, или доминирования избегания, социальной изоляции в клинической картине), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине.