Приказ Минтруда России от 30.12.2020 N 982н (ред. от 15.12.2022) "Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления" (Зарегистрировано в...

Раздел I. Данные о пострадавшем

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи Рисунок 1

3. Дата рождения: день _________ месяц _______ год _____________

4. Возраст: _________________

5. Пол:

5.1. Рисунок 2 мужской

5.2. Рисунок 3 женский

6. Гражданство: _______________

6.1.

гражданин Российской Федерации

Рисунок 4

6.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

Рисунок 5

6.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

Рисунок 6

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации) (нужное отметить):

7.1. государство: ____________________

7.2. индекс:

______________________

7.3. субъект Российской Федерации: __________________

7.4. район: _________________

7.5. населенный пункт: ____________________________________________________

7.6. улица: _________________

7.7. дом/корпус/строение: ________/__________/___________

7.8. квартира: ____________

7.9. этаж: _________________

8. Медицинская организация, направившая пострадавшего на медико-социальную

экспертизу:

8.1 Наименование: ______________________________________

8.2 Адрес: _____________________________________________

8.3 Основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН): ________

9. Место постоянной регистрации:

9.1. государство: ______________________________________

9.2. индекс: ___________________________________________

9.3. субъект Российской Федерации:

9.4. район: ____________________________________________

9.5. населенный пункт: _________________________________

9.6. улица: ____________________________________________

9.7. дом/корпус/строение: ________/__________/___________

9.8. квартира: ____________

10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

Рисунок 7 10.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

10.1.1. адрес: _________

____________________

10.1.2. ОГРН: ________

____________________

Рисунок 8 10.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

10.2.1. адрес: _________

____________________

10.2.2. ОГРН: ________

____________________

Рисунок 9 10.3. в исправительном учреждении

10.3.1. адрес: _________

10.3.2. ОГРН: ________

Рисунок 10 10.4. в иной организации

10.4.1. адрес: _________

10.4.2. ОГРН: ________

Рисунок 11 10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

11. Контактная информация:

11.1. контактные телефоны: _______________________ ________________________

11.2. адрес электронной почты: _______________

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование

документа): ________________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя пострадавшего: ______________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя пострадавшего)

14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя пострадавшего (указать наименование документа):

__________________________ серия ______________ N _________________________

кем выдан _________________________________ когда выдан ___________________

14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя пострадавшего (указать наименование документа):

__________________________ серия ______________ N _________________________

кем выдан _________________________________ когда выдан ___________________

14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя пострадавшего: ___________________

15. Общее образование:

15.1 начальное общее образование

15.2 основное общее образование

15.3 среднее общее образование

Рисунок 12 имеет

Рисунок 13 получает

Рисунок 14 имеет

Рисунок 15 получает

Рисунок 16 имеет

Рисунок 17 получает

16. Профессиональное образование:

Рисунок 18 16.1 не имеет

16.2 среднее профессиональное образование

16.3 высшее образование

16.4 дополнительное профессиональное образование

Рисунок 19 имеет

Рисунок 20 имеет

Рисунок 21 имеет

Рисунок 22 получает

Рисунок 23 получает

Рисунок 24 получает

Рисунок 25 16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)

17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория,

звание), стаж работы:

17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев): ________

___________________________________________________________________________

17.2. после проведения профессионального обучения или получения

дополнительного профессионального образования: ____________________________

18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд,

категория, звание), стаж работы по указанной должности, профессии

(специальности): __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Место работы:

19.1 Наименование организации: ____________________________________________

19.2 Адрес организации: ___________________________________________________

19.3 ОГРН: ________________

20. Диагноз:

20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового

случая (страховых случаев):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20.2. код основного заболевания по МКБ: ___________________________________

___________________________________________________________________________

20.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

20.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________

20.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________

20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма

человека, обусловленных несчастным случаем на производстве,

профессиональным заболеванием: ____________________________________________

21. Инвалидность:

21.1. первая группа Рисунок 26

21.2. вторая группа Рисунок 27

21.3. третья группа Рисунок 28

22. Причина инвалидности: _________________________________________________

23. Инвалидность установлена на срок до "__" ______________ 20__ г.

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности __ установлена на срок

___________________________________________________________________________

24.1. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах: _____________________________________________

24.2. степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,

установленные по повторным страховым случаям, и даты, до которых они

установлены (указываются все степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах, установленные раздельно по каждому страховому

случаю, и даты, до которых они установлены): ______________________________

___________________________________________________________________________

24.3. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения

степени утраты профессиональной трудоспособности: _________________________

24.4. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) за

период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,

пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _________________________

___________________________________________________________________________

установлена с _______________________ по __________________________________

25. ПРП разработана:

Рисунок 29 впервые

Рисунок 30 повторно

Рисунок 31 в период временной нетрудоспособности

26. ПРП разработана:

Рисунок 32 с участием Фонда пенсионного и социального страхования Российской

Федерации (далее - страховщик)

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность

представителя (представителей) страховщика

Рисунок 33 без участия представителя страховщика

Приложение N 1. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (Форма) Раздел II. Заключение федерального учреждения медико-социальной экспертизы об определении нуждаемости пострадавшего в мероприятиях по реабилитации при наличии прямых последствий страхового случая (страховых случаев)