Документ применяется с 1 января 2024 года.
"Клинические рекомендации "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" (одобрены Минздравом России)

Примерная форма опросного листа для первичной оценки боли

ОЦЕНКА БОЛИ (пожалуйста, отмечайте крестиком или подчеркивайте)

Ф.И.О. ____________ Возраст ______ Дата _____

1. Локализация боли:

Рисунок 15 лицо

Рисунок 16 грудь

Рисунок 17 живот

Рисунок 18 промежность

Рисунок 19 правая рука

Рисунок 20 правое плечо

Рисунок 21 правая нога

Рисунок 22 правый тазобедренный

сустав

Рисунок 23 правое колено

Рисунок 24 правая стопа

Рисунок 25

Рисунок 26 затылок

Рисунок 27 спина

Рисунок 28 поясница

Рисунок 29 крестцовая область

Рисунок 30 левая рука

Рисунок 31 левое плечо

Рисунок 32 левая нога

Рисунок 33 левый тазобедренный

сустав

Рисунок 34 левое колено

Рисунок 35 левая стопа

2. Интенсивность боли:

Рисунок 36

Рисунок 37 0 -- нет боли

Рисунок 38 1 - 2 -- минимальная боль

Рисунок 39 3 - 4 -- умеренная боль

Рисунок 40 5 - 6 -- боль средней интенсивности

Рисунок 41 7 - 8 -- сильная боль

Рисунок 42 9 - 10 -- сильная нетерпимая боль

3. Характер боли:

Рисунок 43 Острая

Рисунок 44 Тупая

Рисунок 45 Режущая

Рисунок 46 Пульсирующая

Рисунок 47 Жгучая

Рисунок 48 При прикосновении

Рисунок 49 Не могу охарактеризовать

Рисунок 50 Другая _________

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Примерная форма дневника оценки боли