Примерная форма дневника оценки боли

ФИО пациента:

Дни недели

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Воскресенье

Дата

Время

7:00

12:00

19:00

7:00

12:00

19:00

7:00

12:00

19:00

7:00

12:00

19:00

7:00

12:00

19:00

7:00

12:00

19:00

7:00

12:00

19:00

Интенсивность боли по шкале

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

7

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Стул

Сон

Настроение

Тошнота рвота

Дополнительно

Когда?

Что?

Когда?

Что?

Когда?

Что?

Когда?

Что?

Когда?

Что?

Когда?

Что?

Когда?

Что?